經皮經肝膽囊穿刺引流聯合腹腔鏡膽囊切除術治療急性重癥膽囊炎的臨床體會

李勝陽，鐘發明

(武義縣第一人民醫院，浙江 金華，321200)

急性重癥膽囊炎(severe acute cholecystitis，SAC)是較常見的急癥之一。SAC行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)中轉開腹率較高，且對于合并基礎疾病的高齡患者，因手術時間延長可增加手術風險[1]。經皮經肝膽囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)最早于1980年被報道應用于膽囊積膿患者，并取得良好療效[2]，自此PTGBD成為治療SAC高?；颊呦鄬Π踩?、有效的過渡性治療方案，使SAC急性期LC風險較大的患者平穩度過風險期，擇期選擇LC或開腹膽囊切除術。目前國內外學者對于PTGBD貫續LC治療SAC的安全性、有效性已達成共識[3]。但PTGBD后續何時行LC目前國內外學者尚未達成一致。現對比PTGBD術后早期與延期行LC治療SAC的臨床療效，以期為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月至2017年8月收治的42例SAC患者，均在B超引導下行PTGBD，其中18例一周后行LC(早期組)，24例延遲2～3個月后行LC(延期組)。本研究經武義縣第一人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。本研究中對于SAC的定義是基于2018年東京指南:(1)急性上腹痛、右肋緣下壓痛，右上腹可觸及腫大膽囊，墨菲征陽性；(2)發熱超過37.5℃；(3)白細胞計數超過18×109/L；(4)腹部B超或上腹部CT提示急性膽囊炎(膽囊壁增厚、水腫)；(5)合并其他臟器或系統功能障礙[4]。排除標準:(1)膽總管結石；(2)膽源性胰腺炎；(3)上腹部手術史；(4)無法耐受手術及麻醉。兩組患者術前臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)ASA分級(n)男女BMI(kg/m2)Ⅱ級 Ⅲ級白細胞計數(×109/L)早期組 69.32±7.54 8 10 23.81±4.53 15 3 20.25±5.13延期組 73.92±6.19 10 14 22.47±3.26 19 5 22.14±3.27 t/χ2值 1.414 0.032 1.733 0.116 0.926 P值 0.165 0.858 0.091 0.733 0.360

1.2 治療方法 兩組患者均診斷為SAC，考慮到嚴重的局部炎癥、合并癥需進一步評價全麻風險或早期不適合行LC，入院后急診行PTGBD。膽囊穿刺在超聲引導下采用18G針經皮經肝進針，通道連續擴張，在超聲監測下于膽囊腔內置入7-10Fr豬尾導管，見圖1。膽汁進行細菌培養，以選擇敏感抗生素。患者急性疾病、器官功能障礙恢復，并完成術前評估考慮可耐受手術及麻醉后，早期組于PTGBD治療后一周行LC，同時拔除豬尾導管。延期組豬尾導管放置6周，并經膽管造影證實無膽囊管結石或膽囊頸部結石嵌頓后取出，PTGBD后2～3個月行LC。LC均由同一名年LC手術量超過200例的外科醫生在全身麻醉下施術。多行傳統三孔法LC，見圖2。術中見膽囊由于膽囊穿刺引流明顯萎縮，空虛(圖2A)，膽囊三角尚清晰(圖2B)，肝臟與腹壁因穿刺引流管已形成竇道，術中盡量不破壞該竇道(圖2C)，膽囊切除后膽囊床觀察無膽漏后無需特殊處理(圖2D)。膽囊與周圍組織粘連嚴重、膽囊三角解剖不清操作困難時，可于右側肋緣下腋中線增加一孔或及時中轉開腹。

圖1 PTGBD的B超圖像

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、中轉開腹率、術后并發癥及術后患者滿意度。術后患者滿意度為LC術后出院當天的滿意度，采用10分法評分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，兩組計量資料以(±s)表示，通過正態性檢驗符合正態分布的數據采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

PTGBD均獲成功，未發生治療相關并發癥。兩組均于PTGBD術后予以抗感染、補液、對癥治療，癥狀、體征緩解，器官功能障礙恢復正常，無一例送至ICU。兩組LC手術時間、術后住院時間、中轉開腹率、術后并發癥差異無統計學意義(P＞0.05)；早期組出血量多于延期組，差異有統計學意義(P＜0.05)。早期組中轉開腹1例，術后并發切口感染2例，肺部感染2例，經抗感染、支持、換藥等保守治療治愈。延期組中轉開腹2例，術后并發切口感染1例，肺部感染1例，腹腔內感染1例，經保守治療治愈。兩組中轉開腹率、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。早期組術后患者滿意度優于延期組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討 論

急性膽囊炎2018版東京指南內盡管對SAC的診治進行了詳盡說明，但PTGBD術后何時行LC仍未達成一致[5]。更多學者仍選擇PTGBD術后延期行LC。2013版到2018版東京指南，對于急性膽囊炎患者的管理，更加著重提出了膽囊炎分級的管理，SAC的治療方法也出現了從早期手術向先行緩解局部炎癥從危重疾病中恢復轉變的一些跡象。從臨床角度看，先行PTGBD成功率高，癥狀緩解更為迅速，治療更為安全，并發癥發生率更低。然而，PTGBD術后行LC的時機問題仍存有爭議。本研究結果表明，SAC患者PTGBD術后早期即可行LC，可縮短帶管時間、等待時間。

圖2 LC過程圖

表2 兩組患者手術觀察指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術觀察指標的比較(±s)

組別 手術時間(min)術中出血量(mL)術后住院時間(d)中轉開腹率[n(%)]術后并發癥發生率[n(%)]術后患者滿意度(分)早期組 76.26±16.15 52.10±15.82 6.21±3.47 1(5.56) 4(22.22) 9.25±1.32延期組 69.81±11.47 35.75±19.55 5.46±4.16 2(8.33) 3(12.50) 6.46±2.73 t/χ2值 1.252 2.904 0.933 0.120 0.700 2.578 P值 0.218 0.006 0.356 0.729 0.403 0.014

Lo等[6]對比了急性膽囊炎急診行LC與PTGBD，結果差異無統計學意義，但后者住院時間更長。其報道結果是積極的，但未考慮急性膽囊炎分級的因素，對于SAC患者并不具備急診手術者，仍需PTGBD過渡治療，待患者病情平穩后行LC，以降低死亡率及術后并發癥發生率。本研究中兩組患者均無死亡病例及嚴重并發癥發生，LC術后無一例送至ICU。Sanjay等[7]報道，53例SAC患者于PTGBD術后3 d行LC，中轉開腹率高達67%。本研究中早期組于PTGBD術后一周，評估患者全身狀況，常規行B超檢查，如果膽囊壁厚度＜5 mm，膽囊頸部結石有松動，則可考慮行LC；如無法達到上述條件，則建議患者延期行LC。本研究中早期組中轉開腹率為5.56%，與延期組差異無統計學意義。另一項回顧性分析認為[8]，63例SAC患者PTGBD術后延期行LC或內科治療后延期行LC，后者表現出更高的中轉開腹率、更長的手術時間，由于后者未行膽囊穿刺引流，膽囊炎癥與粘連持續時間較長，從而造成難以消退的腹腔內粘連。由于多數SAC患者入院后我們急診行PTGBD，結石梗阻性膽囊炎患者發病時間短，尤其3 d內，PTGBD引流后膽囊處于空虛狀態，膽囊壁水腫消退較快，結石容易松動，三角區水腫亦消退較快，經過一周左右的積極內科治療，糾正水電解質平衡紊亂、其他器官系統功能障礙，改善患者營養狀況后，可在較為安全的狀態下行LC。而且一周后早期行LC，膽囊與周圍組織粘連較輕，膽囊三角解剖尚清晰，可縮短手術時間，降低中轉開腹率，并達到減少手術并發癥的目的[3]。但發病時間超過72 h后行PTGBD，往往膽囊壁水腫難以短時間內減退，膽囊頸部嵌頓結石難以松動，膽囊三角水腫不但不容易消退，而且還容易形成纖維樣粘連，造成手術難度增加，手術時間延長，分離膽囊尤其膽囊三角時出血較多，此時應建議患者2～3個月膽囊水腫消退后手術。等待期間即使患者未再發作膽囊炎，部分患者膽囊水腫、粘連仍無法完全消退，此時行LC與早期行LC相比雖然不會降低中轉開腹率及術后并發癥發生率，但至少對SAC患者的管理或合并癥的控制是至關重要的。本研究中雖然早期組出血量多于延期組，但未發生難以控制的大出血及需輸血病例，因此仍認為是安全、有效的。

研究顯示[9]，中轉開腹率高、手術持續時間長的主要原因也包括SAC患者入院后各項檢查回報后12 h內即急診行PTGBD。我們認為，早期引流感染膽汁可有效減少局部炎癥，利于早期行 LC。Bickel等[10]也認為，早期行PTGBD可降低LC的中轉開腹率，建議早期引流，以阻止炎癥的進展。SAC患者入院后急診行PTGBD成功率高，并發癥少，安全、有效，一周后行LC可使患者在本次住院周期內疾病即得到根治，同時拔除膽囊引流管，無需帶管出院，無膽汁丟失，無需4～6周后再次門診經膽囊引流管造影后拔管；而且與延期行LC相比，不存在拔管后膽囊炎復發的可能，使患者出院后很快恢復正常工作與生活。Jackson等[11]研究了并發癥與PTGBD術后行LC時間的關系，認為這可能是患者預后的潛在重要決定因素。但其研究與我們的研究一樣，雖然通過對比研究表明PTGBD術后一周早期行LC是安全、可行的，但未行ROC曲線分析，是研究的局限性之一；本研究另一個局限性是最新的研究證明血清C反應蛋白水平與膽囊炎的嚴重程度之間存在聯系[12]，我們的研究中未納入該變量。

總之，PTGBD術后早期行LC治療SAC療效確切，間隔時間以一周為宜，具有安全、有效的優點，患者滿意度更高，值得臨床推廣。