不同吻合方式在腹腔鏡輔助右半結腸切除術中的療效比較

李方琨，陳修濤，謝慧臣

(1.湖北民族學院醫學院，湖北 恩施，445000；2.莒縣人民醫院)

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，腹腔鏡結腸癌手術已開展20余年[1]，其中腹腔鏡輔助右半結腸切除術操作難度較大，解剖關系相對復雜[2]，不僅要切除右半結腸，還要清除右半結腸引流區域的淋巴結。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡輔助右半結腸切除術的應用越來越廣泛，結回腸的端側吻合、側側吻合是常用的吻合方式，本研究旨在對比分析腹腔鏡右半結腸切除術中兩種吻合方式，以探索最佳方式，達到最優的手術效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年3月至2017年3月我院采用腹腔鏡輔助右半結腸切除術治療的193例結腸癌患者，術前明確診斷，患者腫瘤TNM分期均為Ⅱ、Ⅲ期。排除標準:(1)并發急性腸梗阻；(2)結腸多處原發癌；(3)不能耐受腹腔鏡手術；(4)術中發現腹腔廣泛種植轉移或腫瘤腹水。采用隨機數表法將193例患者隨機分為觀察組(采用側側吻合，n＝99)與對照組(采用端側吻合，n＝94)，兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤TNM分期差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 例數(n)性別(n)TNM分期(n)男 女年齡(歲)BMI指數(kg/m2)Ⅱ期 Ⅲ期觀察組 99 54 45 50.6±3.4 24.8±2.6 48 51對照組 94 51 43 51.2±3.1 24.6±2.7 46 48 t/χ2值 0.186 0.341 0.175 0.156 P值 0.643 0.851 0.732 0.593

1.2 手術方法 均按術前常規進行腸道準備、完善各項檢查，并嚴格遵循結腸癌診療指南、規范處理。全麻后患者取仰臥位，雙下肢分開。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。五孔法施術，術中探查腹腔、盆腔臟器有無轉移結節、腹水，檢查相應腸段，尋找原發灶部位，明確腫瘤位置、大小、與周圍臟器組織的關系及腸系膜淋巴結情況，于腫瘤對應腸系膜上標記病灶位置，并確定相應的切除范圍。定位方法有術中纖維結腸鏡檢查、術前通過腸鏡應用納米碳標記，可精準定位腫瘤。用超聲刀沿回結腸血管投影，打開系膜，解剖回結腸動、靜脈，向上尋找解剖腸系膜上靜脈外科干，清掃周圍淋巴結脂肪組織，于其右側切斷回結腸、右結腸(出現概率較低)、結腸中動脈右支，繼續沿腸系膜上靜脈外科干右緣自下向上切開右結腸系膜后葉，沿Gerota筋膜、胰頭十二指腸前筋膜完整切除結腸系膜前后葉，清掃系膜內淋巴脂肪組織，打開胃結腸韌帶切除右側大網膜，打開升結腸右側側腹膜，切斷肝結腸韌帶、右膈結腸韌帶，游離升結腸、結腸肝區，于上腹正中做小切口，體外切除右半結腸包括腫瘤、結腸系膜及足夠的腸段，保護切口，觀察組體外行回結腸側側吻合術，對照組行回結腸端側吻合，切割閉合器關閉殘端。兩組吻合口均加固縫合，關閉系膜，放置引流管。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術后首次排氣時間、排便時間及吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、腸梗阻等術后并發癥，并隨訪兩組患者術后生存期。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。術后均對患者進行隨訪，平均隨訪(28.7±3.2)個月，應用Kaplan-Meier法進行生存分析，繪制生存曲線。

2 結 果

兩組手術時間、術后首次排氣時間、排便時間、12 d排便次數、術中出血量差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。觀察組總并發癥發生率為4.04%，對照組為13.83%，兩組相比差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。并發癥經及時處理后均好轉。3例患者發生吻合口出血，2例經腸鏡下尋找出血點后鈦夾夾畢止血，效果良好；1例經止血藥物、禁飲食等保守治療治愈。3例發生吻合口漏，2例經保守治療治愈，延長禁飲食及營養支持時間；1例效果不明顯及時行回腸雙造口促進回結腸吻合口愈合。8例患者因腸梗阻多次入院治療。對照組3例發生吻合口狹窄，因無明顯臨床癥狀未行針對性處理，觀察組未發生吻合口狹窄。術后平均隨訪(28.7±3.2)個月，最長隨訪48個月，兩組均有9例患者死亡，兩組患者生存期差異無統計學意義，兩組生存曲線見圖1。

圖1 兩組患者生存曲線圖

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

組別 手術時間(min)首次排氣時間(h)首次排便時間(d)術后12 d排便次數(n)術中出血量(mL)觀察組 185.1±40.2 35.4±4.3 5.7±0.6 17.2±2.3 120.2±60.3對照組 183.2±41.3 36.1±3.8 5.4±0.8 18.4±1.5 123.5±58.1 t值 0.165 0.230 0.215 0.342 0.247 P值 0.743 0.680 0.692 0.541 0.821

表3 兩組患者術后并發癥的比較(n)

3 討 論

腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術具有術中應激反應小、出血少、術后住院時間短、腸道恢復快、并發癥少等優點[3]，而腹腔鏡在探查方面更凸顯其優越性，但其推廣程度不如左半結腸切除術，因其對術者要求高，術中涉及的組織器官、血管較多，容易出現大出血[4]，尤其單切口中間入路給術者帶來較大的心理壓力[5]。腹腔鏡的優勢在于血管根部的游離，能保證被臟層筋膜包裹的結腸系膜的完整切除，根部充分暴露營養血管并結扎[6]，從而使全結腸系膜切除可較容易的實施。而傳統開腹手術的優勢在于解剖平面的掌握。本中心善于采用“尾側入路”優先，如果遇到困難可轉向“中間入路”的混合入路，開始容易進入 Toldt間隙[7]，逐步向外側、頭側拓展，直至十二指腸水平段，然后轉換“中間入路”。游離間隙過程中術野無遮擋，在臟腹膜、壁腹膜間銳性游離，速度快，相應鈍性游離成分少，符合腫瘤的治療原則。此外，對于腫瘤是否侵犯十二指腸有很好的探查效果，符合“腫瘤無接觸”原則；處理回結腸血管更方便容易，腸系膜上靜脈出血容易控制，手術時間短。與廣大術者一樣，我們術中堅持腸系膜上靜脈的血管解剖、淋巴結清掃的主線。全結腸系膜切除作為新的理論提出了新挑戰。因此，一定要熟悉以胃網膜右靜脈、副右結腸靜脈、胰十二指腸上前靜脈所組成的胃結腸干的解剖及其各種解剖變異，術中仔細操作，避免意外出血的可能。總之，在各種治療原則不變的情況下，我們認為小腸系膜根部入路的手術方式除具有腹腔鏡手術的優勢外，還具有安全性高、技術容易掌握等優勢，值得臨床推廣。手術入路不管是“尾側入路”抑或“中間入路”，行完整系膜切除術基本達成共識。完成腹腔鏡下操作后取上腹部正中與病灶大小相當的切口，體外切除右半結腸包括腫瘤、結腸系膜及足夠的回腸段(15～20 cm)，行回腸結腸吻合術。觀察組99例行回結腸側側吻合術(均使用釘合器吻合)，對照組94例行回結腸端側吻合術(29號環形吻合器)，殘端均用閉合器關閉。

本研究結果顯示，兩組手術時間、術后首次排氣、排便時間、術后12 d排便次數差異無統計學意義。術后近期評估主要觀察腸道恢復功能，遠期看總體生存率，通常術后2～3 d腸蠕動開始恢復，規律飲食需4～5 d甚至更長，正常排便需10～12 d，因此12 d內的排便次數反應腸管蠕動功能。研究認為，腸蠕動是圓形、縱向平滑肌收縮的協調活動[8]，可能因為兩種術式對肌肉結構損傷無明顯差異所致。但術后總的并發癥發生率差異有統計學意義，原因主要為吻合方式不同導致觀察組吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口漏等吻合口并發癥總體發生率較低，充分表明腹腔鏡輔助右半結腸切除術中回結腸側側吻合的優勢。側側吻合的優勢可能在于其獲得更寬的吻合口，不論是手工吻合抑或切割閉合器，為預防吻合口狹窄往往預留更寬的吻合口；且腸壁組織縫合多，可減少吻合口張力，這也是減少吻合口并發癥的主要措施；因側側吻合的吻合口對側系膜緣更長，血供豐富，利于吻合口的愈合；吻合過程中利于探查吻合口出血情況，可及時縫合加固，減少了術后出血。本研究中對照組吻合口并發癥發生率相對較高(共13例)，因端側吻合常規使用國產管狀吻合器，受型號限制吻合口寬度是一定的，吻合組織量受腸管管壁影響，容易導致吻合口張力高，且術中不易發現活動性出血。因吻合口一旦出血往往伴隨后期的吻合口漏，而自愈的過程中容易出現吻合口狹窄，同理一旦吻合口漏往往伴有吻合口出血等惡性循環，對照組中3例吻合口狹窄的病例均合并吻合口出血或吻合口漏或兩者兼有，同樣符合胃腸道術后吻合口漏發生率下降，而吻合口狹窄的發生率亦呈下降趨勢的既往報道。

對于吻合口狹窄目前尚無規范的診斷標準，本中心也是基于間接證據，復查腸梗阻的病例中發現吻合口近端腸管擴張明顯，均保守治療好轉，因此未行針對性診療。單看腸梗阻方面，觀察組(2例)與對照組(6例)差異無統計學意義(P＞0.05)，但國外研究認為，側側吻合更容易發生粘連性腸梗阻[9]，或因側側吻合時需要更長的吻合線所致。吻合口出血與吻合口缺血往往相互矛盾，術中把握在于適當組織對合，既利于止血又不至于缺血，一旦缺血往往導致吻合口漏。2例吻合口出血患者經保守治療效果差，反復鮮血便不止，后經腸鏡檢查有明顯活動性出血，予以腸鏡下夾閉未再出血。因此出血的預防在于術中探查發現或常規縫線加固，對于術后出血及時動態觀察，排除腹腔出血后果斷行腸鏡檢查。吻合口漏早期不易發現，后期處理困難，一旦發生吻合口漏往往給患者帶來經濟、心理的雙重打擊。本研究中3例吻合口漏患者，2例保守治療好轉，1例行近端回腸雙造口處理好轉，最終避免再次手術。術后隨訪，兩組死亡率差異無統計學意義，表明兩種吻合方式的根治效果相當。因本研究樣本量較少，且術后隨訪時間較短，尚缺乏大樣本的前瞻性隨機對照研究加以證實。當然也不排除術者的主觀偏好，因本中心多習慣側側吻合(切割閉合器)，一旦發生腸梗阻，容易反復，本研究中8例患者均因腸梗阻多次入院治療，而腸梗阻的治療重在預防，如規律的易消化飲食、避免勞累、放松心情等綜合管理。

綜上所述，管狀吻合器吻合已成為腹腔鏡手術中被廣泛接受的技術[10]，亦是常規回結腸吻合青睞于端側吻合的原因，近年隨著切割閉合器的應用，使側側吻合盛行。本研究于腹腔鏡輔助右半結腸術中采用不同吻合方式，其根治效果、術后胃腸功能恢復相當，但回結腸側側吻合具有術后并發癥少的優點， 建議臨床推廣。