腹腔鏡下迷走神經(jīng)肝支保護(hù)降低遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率的臨床療效觀察

廖新華，車(chē)向明，賈宗良，樊 林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061)

胃癌是世界范圍內(nèi)高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。隨著胃癌綜合治療手段的進(jìn)步，3年、5年生存率不斷提高，胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)增高[2-3]。膽道疾病是近年發(fā)病率提升較明顯的并發(fā)癥之一，部分原因?yàn)橹淠懙赖拿宰呱窠?jīng)損傷，影響膽道蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致膽囊結(jié)石。本研究通過(guò)前瞻性研究在遠(yuǎn)端胃癌患者中實(shí)施腹腔鏡下保護(hù)迷走神經(jīng)肝支的根治性手術(shù)，對(duì)比術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生情況，評(píng)價(jià)腔鏡下迷走神經(jīng)肝支保護(hù)的作用。

1 資料與方法

1.1 入組條件 (1)2014年6月至2015年12月連續(xù)錄入西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科81例胃癌手術(shù)患者，隨機(jī)分為迷走神經(jīng)保護(hù)組(研究組，n＝61)與非迷走神經(jīng)保護(hù)組(對(duì)照組，n＝20)。(2)術(shù)前條件:已簽署知情同意書(shū)；病理確診(腺癌)；術(shù)前未行放、化療；術(shù)前B超或CT排除膽囊結(jié)石。(3)術(shù)中條件:術(shù)中腫瘤浸潤(rùn)深度≤T4a；未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤位于遠(yuǎn)端胃，可行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(D2)；可經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)，無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(可行輔助小切口完成重建，切口長(zhǎng)度不超過(guò)10 cm)。

1.2 排除條件 (1)術(shù)前條件:拒絕簽署知情同意書(shū)；病理確診為其他類(lèi)型腫瘤(鱗癌等)；術(shù)前行新輔助放、化療；術(shù)前B超提示膽囊結(jié)石。(2)術(shù)中條件:術(shù)中腫瘤浸潤(rùn)漿膜外已達(dá)T4b；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤位于遠(yuǎn)端胃但體積較大、位于近端或全胃，需行根治性全胃切除、近端胃部分切除或姑息性手術(shù)等無(wú)法達(dá)到D2根治；無(wú)法由腹腔鏡完成手術(shù)，需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.3 手術(shù)方法 迷走神經(jīng)保護(hù)過(guò)程:向下?tīng)坷福羝鸶闻K，充分顯露肝胃韌帶，于食管右側(cè)3～5 cm處尋找迷走神經(jīng)肝支，迷走神經(jīng)干前方尾側(cè)打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，沿小網(wǎng)膜向食管延伸，找到前干(分為胃前支、肝支)。將胃向下拉，使迷走神經(jīng)前干于食管處被拉直，牽引迷走神經(jīng)干，于肝支下方切斷胃前支，因此保留了肝支。見(jiàn)圖1。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吻合方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、術(shù)后病理分期、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。并隨訪兩年觀察膽囊結(jié)石發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括:術(shù)后出血需再次手術(shù)或需連續(xù)輸血治療超過(guò)6 U；術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻需再次手術(shù)或排氣時(shí)間超過(guò)240 h；術(shù)后吻合口漏或十二指腸殘端瘺；術(shù)后吻合口出血；術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、下肢深靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，均值比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)或2×C表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組納入61例患者，對(duì)照組20例。兩組患者年齡、性別、BMI、吻合方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、術(shù)后病理分期、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺2例、吻合口出血1例、肺部感染1例、下肢靜脈血栓1例；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺1例、腸梗阻(包括胃癱)1例、靜脈血栓1例。十二指腸殘端瘺經(jīng)充分引流后均自愈，吻合口出血于輸血并停用抗凝治療后治愈，腸梗阻及肺部感染均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，下肢靜脈血栓為肌間血栓，僅延長(zhǎng)抗凝時(shí)間。研究組 3例(4.92%)發(fā)生膽囊結(jié)石，發(fā)病時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月、18個(gè)月、21個(gè)月；對(duì)照組發(fā)生4例(20%)，發(fā)病時(shí)間分別為9個(gè)月、12個(gè)月、15個(gè)月、24個(gè)月，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.038)(表1、圖2)。兩組中僅對(duì)照組1例患者發(fā)生急性膽囊炎發(fā)作，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，行開(kāi)放膽囊切除術(shù)。

3 討 論

胃癌是我國(guó)高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，死亡率在惡性腫瘤中達(dá)第二位，手術(shù)治療是唯一的根治方法。因胃癌手術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，且發(fā)生率較高。胃腸道運(yùn)動(dòng)功能由迷走神經(jīng)前支與后支共同支配，前支分為胃前支與肝支，后支分為胃后支與腹腔支。其中肝支控制肝臟、膽道的運(yùn)動(dòng)，肝支受損后，膽囊蠕動(dòng)功能減退，膽汁分泌受限，更容易形成膽囊結(jié)石，導(dǎo)致膽囊炎，嚴(yán)重時(shí)需要再次手術(shù)治療。此時(shí)手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎具有相當(dāng)?shù)碾y度，第一，胃癌患者的身心狀況能否耐受手術(shù)；第二，局部解剖變化，粘連嚴(yán)重；第三，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此術(shù)中如何避免損傷迷走神經(jīng)肝支、保留神經(jīng)功能是研究的重點(diǎn)。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)手術(shù)方式(n)男 女BMI(kg/m2)畢Ⅱ式 Roux-y手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)研究組 59.6±12.7 41 20 21.3±2.57 12 49 202.1±48.6 91.3±42.8 22.7±10.1對(duì)照組 57.3±13.4 12 8 22.3±3.43 6 14 184.5±54.1 108.5±54.9 22.3±9.26 t/χ2值 0.694 0.342 -1.255 0.918 1.368 -1.448 0.146 P值 0.490 0.595 0.213 0.338 0.175 0.151 0.885

續(xù)表1

圖1 腹腔鏡下迷走神經(jīng)肝支的顯露與游離

圖2 遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)后15個(gè)月B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石

現(xiàn)階段腹腔鏡輔助或全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已成為早期及進(jìn)展期胃癌的治療規(guī)范[4]。腹腔鏡手術(shù)具有視野好、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[5]，使得腹腔鏡手術(shù)對(duì)于迷走神經(jīng)的保護(hù)更加容易實(shí)施。有學(xué)者報(bào)道開(kāi)腹迷走神經(jīng)保護(hù)可減少胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)生[6-7]。但由于解剖變異，術(shù)中暴露較困難，真正能做到術(shù)中保護(hù)迷走神經(jīng)肝支的難度較大。因具體實(shí)施中存在困難，手術(shù)質(zhì)量難以保證，研究結(jié)果存在偏倚。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)為迷走神經(jīng)的保護(hù)提供了更好的手段。本研究通過(guò)前瞻性研究為早期、進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，直視下分離并保護(hù)迷走神經(jīng)肝支，在保證根治效果的前提下完成神經(jīng)保護(hù)。

淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量是評(píng)估腫瘤根治程度的指標(biāo)，研究組與對(duì)照組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)腔鏡下迷走神經(jīng)保護(hù)是可靠的手術(shù)方式，可完成標(biāo)準(zhǔn)的D2根治術(shù)。

在手術(shù)安全性方面，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)中保護(hù)迷走神經(jīng)肝支的操作并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及導(dǎo)致額外出血，神經(jīng)保護(hù)是安全的。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明神經(jīng)保護(hù)并不會(huì)帶來(lái)額外并發(fā)癥，進(jìn)一步證實(shí)了手術(shù)的安全性。兩組術(shù)后排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果可能受樣本量的影響，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。此外，迷走神經(jīng)肝支的保留應(yīng)只與膽囊的分泌排泄功能相關(guān)，與腸道蠕動(dòng)并不直接相關(guān)，腸道功能的恢復(fù)是否與膽汁分泌或其他因素相關(guān)仍需進(jìn)一步研究。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石的發(fā)生率在神經(jīng)保護(hù)組明顯減少，約占4.92%，而未保護(hù)組占20%，與其他研究數(shù)據(jù)相似[8]。表明保護(hù)迷走神經(jīng)肝支具有減少術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率的作用。Chen等[9]發(fā)現(xiàn)，全胃切除因切斷了迷走神經(jīng)主干從而造成術(shù)后發(fā)生膽囊結(jié)石，通過(guò)神經(jīng)保護(hù)可降低膽囊結(jié)石發(fā)生率。首先，迷走神經(jīng)肝支是控制膽囊收縮與分泌功能的重要神經(jīng)，保留肝支神經(jīng)利于膽囊內(nèi)膽汁的排泄，減少膽汁淤積、膽泥的形成，最終減少膽囊結(jié)石的發(fā)生。Purdy等[10]的研究表明，通過(guò)超聲觀察高脂餐后膽囊體積的變化，迷走神經(jīng)肝支切斷后，膽囊體積可能會(huì)減小，但對(duì)膽囊排空指數(shù)無(wú)影響。在膽紅素、堿性磷酸酶水平方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血漿淀粉酶輕度升高(P＝0.041)。 Tyrv?inen 等[11]發(fā)現(xiàn)，在胃切除術(shù)患者中膽囊的锝同位素可視化、最大活動(dòng)時(shí)間明顯延遲，這可能表明膽囊功能受損。其次，開(kāi)放手術(shù)對(duì)于肝下走行的迷走神經(jīng)較容易保留，但在肝支起始部、肝十二指腸韌帶處較容易損傷，尤其局部淋巴結(jié)腫大時(shí)。腹腔鏡下行迷走神經(jīng)保護(hù)可在直視下精準(zhǔn)操作，由賁門(mén)左側(cè)迷走神經(jīng)主干經(jīng)小網(wǎng)膜至肝十二指腸韌帶全程顯示，更清晰，更有效。

腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)肝支的遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的安全性與根治性均較好，符合指南的要求；而且還能降低術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率，是術(shù)式的有益改良。但本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，同時(shí)仍缺少多中心的研究結(jié)果，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果的可靠性。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，胃癌手術(shù)后膽囊結(jié)石的成因是多方面的，還可能與消化道重建方式、手術(shù)方式的選擇[12]、糖尿病等因素相關(guān)[13-14]。這些尚需更復(fù)雜的研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，有學(xué)者主張預(yù)防性膽囊切除術(shù)，以減少術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)生，但可能增加了第一次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步研究驗(yàn)證[15]。