盆底疝的治療研究進展

鄭永健，張偉國

(大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連，116011)

盆底疝又稱盆腔疝，是指疝囊在骨盆盆緣以下的腹內、外疝，根據其解剖部位及疝內容物可分為:會陰疝、坐骨孔疝、閉孔疝及盆底腹膜疝。人口老齡化現已成為當今世界上一個突出問題，由此會伴隨一系列的老年人口醫療健康問題[1]，而盆底疝的發生與人口老齡化及退化有著密切的關聯，隨著人們健康保健意識的提升及生活水平的提高，盆底疝的檢出率不斷增加，發病率呈逐年上升趨勢，而且中老年女性患者占據其中很大比例。盆底疝患者多有明顯的便秘癥狀，伴有盆腔疼痛、墜脹感、便次頻繁、排便不盡感、陰部脹痛等相關癥狀。臨床上通常依靠影像學及體格檢查明確診斷，治療方案也正在不斷優化，包括保守治療、傳統開腹張力性疝縫合修補及補片相關的腹腔鏡疝修補術，但對于不同個體手術方式的選擇指征仍需不斷完善。新型生物補片的研究與問世，以及術者臨床經驗的積累，有助于優化盆底疝治療方案的選擇、促進其發展，本文主要從盆底疝的影像學診斷及治療方面進行歸納整理。

1 盆底疝的定義與臨床癥狀

根據疝的解剖部位及內容物可將盆底疝分為會陰疝、坐骨孔疝、閉孔疝及盆底腹膜疝等。會陰疝是指腹腔結構通過骨盆底進入會陰區域而異常突出，盆內筋膜、肌肉組織如小腸、結腸及膀胱等由薄弱位置突出，也有個別病例報道子宮肌瘤經會陰部突出形成疝[2]，人群中女性發病率約為普通人的5倍左右，有學者認為，這可能與懷孕或分娩導致骨盆寬闊、骨盆底功能減弱有關[3]；腹腔內容物經大、小坐骨孔突出而形成的疝稱為坐骨孔疝，相較會陰疝，坐骨孔疝在男女患者中的發病率比較平均[4]。有學者認為，坐骨孔疝可引起急、慢性盆腔疼痛，因此正確診斷坐骨孔疝可有效解決患者盆腔疼痛的問題[5]；組織、器官通過形成的疝囊進入閉孔管，但閉孔疝發病率較其他類型盆底疝更低，張方捷等[6]報道，由于閉孔疝診斷的局限性，如果導致腸管嵌頓治療不及時，死亡率可高達70%左右。盆底腹膜疝是因盆底肌薄弱，陰道后壁上部筋膜支持結構損傷及盆底腹膜過度松弛，在長期腹腔內壓力增高的影響下，Douglas陷窩加深，盆底腹膜腔擴展突出至直腸與陰道之間[7]，臨床文獻報道相對較少。關于盆底疝形成的病因，總體而言可概括為兩方面:一是先天性或后天因素導致的腹內壓或盆腔內壓力升高，主要可見于肥胖患者、老年人的習慣性便秘、長期吸煙或肺部疾病引起的咳嗽、老年男性患者前列腺增生引起的排尿困難、女性妊娠等；另一方面則是手術或非手術因素造成的盆底筋膜組織損傷，較常見于女性分娩、結直腸手術后、婦科手術等。患者多有明顯的梗阻癥狀，伴盆腔疼痛、墜脹感、便次頻繁、排便不盡感、陰部脹痛等相關癥狀。直腸指診時、蹲位做排便動作時，有陰道后壁及兩側大陰唇隆起，有咳嗽沖擊感。陰道直腸雙合診檢查時，囑患者用力排便，可在示指與中指間觸及膨出的囊性包塊。

2 盆底疝的影像學診斷

利娜等[8]通過病例分析認為，盆底疝為滑動性疝，是腸腔通過子宮直腸凹或膀胱直腸凹下滑形成的，用力時可壓迫直腸前壁，而排糞造影檢查能為盆腔疝的診斷提供有效依據，尤其出口梗阻型便秘，更能體現排糞造影的價值，其優勢主要體現在既可動態觀察疝的形態及位置變化，又可發現其他伴隨梗阻的異常變化。經陰道動態超聲為顯示盆底組織情況提供了有效選擇，但對于評估肌肉完整性及薄弱缺陷處仍有不足[9]。楊靜等[10]認為，經直腸超聲可顯示出在無疝內容物狀態下的疝囊情況，降低經陰道超聲的漏診情況，對明確診斷具有一定作用，可起到有效的補充。有學者認為[11]，應謹慎使用排糞造影，其原因是對診斷肛直腸功能疾病過于敏感。高光峰等[12]認為，MRI排便造影可更直觀地顯示后盆腔的結構、形態及運動功能等異常情況，對于認識后盆腔障礙性疾病的分型及病因分析具有重要作用。

3 盆底疝的治療

疝修補術是治療盆底疝最常見的外科操作之一，臨床上可選擇經腹部、經會陰、經腹會陰及經骶部等多種方式[13]，隨著科學技術的不斷發展與進步，以及術者手術經驗的增加，患者術后恢復情況也有了較大提升，但同時應注意對于術式的選擇指征卻無明確標準，臨床上多依靠患者病情、科室傳統及醫生對相關類型疝的熟悉程度共同決定術式的選擇。常規手術方法包括傳統開腹張力性疝縫合修補及補片相關的腹腔鏡疝修補術。相較開腹手術，腹腔鏡下疝修補術具有很多優良特性，如住院時間縮短，機體損傷較小，患者痛苦小及術后康復快等[14]。此外，對于行腹腔鏡疝修補術的患者，術后死亡率明顯降低，生活質量及患者滿意度均有較顯著的提升[15]。臨床中，術者更愿意使用人工合成的補片修補巨大、復雜疝[16]。較常用的補片主要是以聚丙烯等不可吸收材料為主，使用合成材料修復盆底器官組織能提高手術成功率，適應機體生理所需要的機械強度，可有效保護缺損處；但同時應注意到相應并發癥(部分并發癥是合成材料特有的)的發生[17]，如部分患者可出現會陰區疼痛或異物不適感，甚至出現補片損傷盆腔重要臟器，從而發生嚴重并發癥影響術后恢復。針對類似并發癥狀，部分可吸收的生物補片應運而生，新型生物材料是將異體的原材料置入宿主體內，完成組織缺損區域的構建[18]，不但增強了補片強度，減小了補片的皺縮程度，減輕了補片植入后引起的異物感與不適感，增加植入后的舒適性及腹壁的順應性，單絲結構的設計具有較高的孔隙率，利于體液的引流[19]；而且也促進了組織細胞再生、新血管形成，再生的成纖維細胞為組織提供結合的框架，并可降低補片感染率[20]。此外，患者的選擇、術前風險評估、術者操作水平及補片使用經驗均是提高手術成功率的重要因素。

除開腹及腹腔鏡手術方式外，過去的十年間，機器人系統輔助的腹股溝疝修補術也正在逐漸開展。首先建立氣腹，通過腹腔鏡觀察腹腔內臟器有無損傷，在腹腔鏡輔助下將機器人端口固定于低于臍水平的兩側腹直肌外側緣，通過端口對缺損的筋膜進行體內縫合，使用補片固定修補較大缺損。機器人系統具有很多優良特性，首先，由于機器人系統的操作端口并非全部位于腹壁上，因此能最大限度地減輕對腹壁的損傷，減少術后疼痛等相關并發癥的發生[15，21]。其次，經腹或使用固定釘槍進行補片固定可導致較嚴重的術后疼痛[22]，根據以往經驗，機器人輔助下縫線固定發生術后疼痛的病例數較經腹縫合明顯減少，因此我們可通過操作系統使用縫線進行環形固定縫合，保留了腹壁組織的完整性，從而有效降低術后疼痛發生率；而且機器人系統具有更開闊的視野，在完成較復雜疝修補的同時還可提高操作空間的靈活性，有助于對腹膜進行精細解剖、修復等[23]。但同時也應注意到目前國內使用機器人系統進行疝修補術的樣本量相對較小，手術費用相較其他術式昂貴，以及術后隨訪時間尚短等，這些方面均需進一步評估機器人系統的可行性。

4 盆底疝治療的未來展望

人口老齡化已成為目前的突出問題，由此伴隨產生一系列的老年人口醫療健康問題，而盆底疝的發生與人口老齡化及退化有著密切關聯，發病率呈逐年上升趨勢，而且女性患者占據其中很大比例。患者對疾病治療的訴求不同決定了臨床治療方案的選擇，手術治療相較保守治療能有效解決一系列癥狀，提高患者生活質量。補片的研發很大程度上影響甚至決定患者術后的恢復情況，隨著材料科學、組織工程學的不斷發展，疝修補材料隨之不斷更新換代，相較傳統聚丙烯材料，具有良好的抗牽拉強度、抗感染能力及防止臟器粘連的新型生物補片正在不斷研發，生物補片材料未來發展的方向也會更注重于微創、輕質、可吸收、操作簡單且并發癥較少等方面[1，24-25]。 1878年 Theodor Billroth 就曾預言過“如果我們能制造出像筋膜、肌腱一樣致密、堅韌的組織，我們將發現治愈疝的秘訣”[26]，通過不斷研發新型生物補片及臨床經驗的積累，有助于盆底疝治療方案的不斷優化，但同時也應注意到生物補片來源有限，且價格相較其他類型材料昂貴[27]，對于未來盆底疝治療的選擇仍需通過不斷實踐，進行前瞻性、隨機對照試驗數據分析來評估論證其可行性。