宮腔鏡直視冷刀切除絕經后子宮內膜息肉的評價

尹　聰，白文佩，顧　蓓，趙　晉，龔　萍，趙率紅

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院婦產科，北京100038)

子宮內膜息肉是引起異常子宮出血的常見病因之一。有研究認為，35歲以下女性子宮內膜息肉的發病率約為3%，35 歲后上升至23%，絕經后發病率高達31%，70 歲后則少見[1]。文獻報道育齡期女性子宮內膜息肉惡變率僅為0.50%～4.80%, 但絕經后其惡變率可上升至10%～15%[2]。因此，對于絕經后子宮內膜息肉應盡早去除。宮腔鏡可以直視下明確息肉的大小、數目、性質，早已被廣泛應用。本研究以宮腔鏡檢查后盲取內膜息肉的經典手術方法作為對照，評價宮腔鏡下冷刀切除絕經后子宮內膜息肉的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

于2014年6月至2016年6月在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院婦科住院患者中，以“絕經后且超聲檢查提示子宮內膜增厚或宮內占位，考慮子宮內膜息肉擬行宮腔鏡手術”為標準入組，92例術前考慮絕經后子宮內膜息肉患者，按1:1隨機對照的方法分為宮腔鏡直視冷刀切除組(冷刀組)和宮腔鏡下盲取息肉組(盲取組)。冷刀組術后病理證實有1例合并子宮內膜不典型增生。盲取組術后病理證實有1例合并子宮內膜不典型增生，1例合并子宮內膜癌。其余所有病例術后病理證實均為子宮內膜息肉。將冷刀組45例及盲取組44例子宮內膜息肉患者列為研究對象。所有入組患者均簽署知情同意書。本研究獲北京世紀壇醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1手術器械

采用HEOS宮腔鏡系統，該系統包括外鞘27Fr(9mm)工作通道，動力系統，冷光源，灌流系統和電視成像系統等。灌流液為生理鹽水。

1.2.2 術前準備

術前12小時陰道后穹隆放置米索前列醇片400μg，軟化宮頸。術前禁食水6小時以上。

1.2.3手術方法

采用靜脈麻醉。逐漸擴張宮頸管至擴宮器9.5號。宮腔鏡檢查后盲取內膜息肉：經宮腔鏡定位后，鉗夾息肉蒂根部旋轉取下，全面徹底刮除子宮內膜，清除殘留息肉和蒂根部殘留組織，再次行宮腔鏡檢查，息肉消失后手術結束[3]。

宮腔鏡直視下冷刀切除子宮內膜息肉：膨宮后探查宮頸管、宮腔、宮底、雙側宮角及輸卵管開口，明確息肉的數目、大小及根蒂的部位；宮腔鏡直視下于蒂根部下方緊貼子宮內膜處采用冷刀完整切除息肉，或鉗夾息肉根蒂后，旋轉息肉，將其完整取出[3]。

所有手術均由副主任醫師完成。

1.3療效和安全性指標

手術時間、術中出血量、手術并發癥、住院天數。隨訪至少半年時間觀察子宮內膜息肉復發率。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差的形式表示，組間比較用t檢驗。計數資料用例數(百分比)的形式表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、絕經時間、合并癥等比較，差異均無統計學意義(均P>0.05) ，故有可比性。冷刀組有絕經后陰道出血癥狀12例，其余33例無其他明顯不適癥狀；絕經時間1～31年；合并子宮肌瘤20例(未凸向宮腔)，高血壓16例，糖尿病9例；1例患者乳腺癌術后服用他莫昔芬7年。盲取組有絕經后陰道出血癥狀11例，其余33例無其他明顯不適癥狀；絕經時間1～30年；合并子宮肌瘤14例(未凸向宮腔)，高血壓23例，糖尿病6例，見表1。

表1兩組患者一般資料比較(χ±S)

Table 1Comparison of general data between two groups (χ±S)

一般資料冷刀組(n=45)盲取組(n=44)F/χ2P年齡(歲)59．86±7．8662．97±6．160．910．34絕經時間(年)9．87±7．5911．51±6．820．020．96陰道出血12(26．67)11(25．00)0．050．80合并肌瘤20(44．45)14(31．82)1．700．19合并高血壓16(35．56)23(52．27)2．210．13合并糖尿病9(20．00)6(13．64)0．720．39

2.2兩組手術情況比較

兩組均無手術失敗病例，冷刀組手術時間、術中出血量及術后住院天數低于宮腔鏡下盲取組，組間比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2兩組患者手術時間、術中出血量及住院天數比較(χ±S)

Table 2Comparison of operation duration, bleeding volume and days of hospitalization between two groups(χ±S)

組數例數(n)手術時間(min)術中出血量(mL)住院天數(d)冷刀組4520．37±5．704．20±2．122．88±1．19盲取組4435．44±9．45．46±5．173．42±2．49t-9．18-1．51-1．29P　0．02　0．02　0．04

2.3兩組近、遠期并發癥比較

盲取組術中發生子宮穿孔1例(患者52歲，因絕經10年超聲提示宮內異?；芈曅袑m腔鏡手術，術中見宮頸外口粘連，宮頸管及子宮下段有粘連帶，長約5cm，檢查鏡不易推動。子宮下段處見一囊性組織物，未見豐富血運及異形血管。檢查鏡邊疏松邊推進，自子宮后壁穿出)。兩組中無1例術中發生大出血、周圍臟器損傷或水中毒。術后24小時兩組患者疼痛均輕微，無需醫療干預；冷刀組術后陰道出血(1.71±0.14)天干凈，盲取組(7.46±0.14)天干凈，兩組比較差異無統計學意義(P=0.23，P>0.05)，但比較兩組均值，冷刀組天數明顯小于盲取組；均為少量出血，自行干凈。兩組均無1例發生術后感染。

2.4兩組復發情況

本研究隨訪時間最短為6個月，最長為24個月。盲取組有4例復發，術后復發率為4/44(9.09%)。4例復發患者中1例合并子宮肌瘤，1例體重指數為27，另外2例再次宮腔鏡手術病理回報子宮內膜息肉及子宮內膜增生。冷刀組無1例復發。盲取組術后復發率顯著高于冷刀組，經Fisher確切概率法檢驗差異有統計學意義(P=0.01，P<0.05)。

3討論

3.1宮腔鏡直視冷刀手術特點

本研究以宮腔鏡檢查后盲取絕經后子宮內膜息肉這一經典術式為對照，評價宮腔鏡直視下冷刀切除的有效性及安全性。目前國內對于子宮內膜息肉治療多采用宮腔鏡檢查后盲取或宮腔鏡下電切術，尚未查到宮腔鏡直視冷刀切除絕經后息肉的相應文獻，故具備創新性。

宮腔鏡檢查后盲取子宮內膜息肉，非直視下操作，使反復進出宮腔的幾率增加，對子宮內膜的損傷增加，同時亦增加了手術時間、術中出血量和子宮穿孔的風險。而宮腔鏡下冷刀切除能在直視下將息肉及其根部完整切除，然后通過宮頸管幾乎完整地取出。對于較大的息肉，可將其分割成單個片段，鉗之取出。因此縮短了手術時間，減少術中出血量。精準的手術操作，對子宮內膜損傷局限在點損傷及線損傷，避免了盲取息肉的大面積創傷內膜，術后宮腔創面的恢復更快。尤其對于宮角或近輸卵管開口處的內膜息肉，應用分離鉗直視下可更精準取出，不易遺漏。本研究中冷刀組手術時間、術中出血量及住院天數上明顯低于盲取組。

3.2 宮腔鏡手術并發癥情況

本研究中，盲取組有1例發生子宮穿孔，該患者兩年前曾行宮腔鏡下取環及分段診刮術，再次宮腔鏡手術因宮腔粘連嚴重發生子宮穿孔。宮腔鏡檢查屬有創性操作，加上絕經后患者子宮萎縮，更增加子宮穿孔、術中損傷等風險。宮腔鏡檢查后盲取息肉，無論是用取環鉗還是卵圓鉗，均增加了手術并發癥的幾率。而內膜息肉在直視下切除，能夠直觀地了解切除的深度、寬度，更大程度地避免了手術并發癥。冷刀切除避免了電能或激光切除所導致的疤痕和對正常子宮內膜的破壞[4]，減少了遠期子宮內膜粘連的風險。而且絕經后的子宮，尤其宮角處的肌層菲薄，盲目鉗取息肉，子宮穿孔的幾率明顯增加。在宮腔鏡操作中，建議灌注液選用含電解質的液體，可明顯減少體液超負荷的風險；且冷刀切除操作簡單、速度快，開放創面時間遠遠小于盲取手術，更減少了水中毒的風險。同時開放創面小，開放的靜脈和靜脈血竇自然也少，有效降低了氣體栓塞的風險。

3.3子宮內膜息肉復發的相關因素

本研究中，宮腔鏡下盲取組有4例復發，宮腔鏡直視冷刀切除組無一例復發。在盲取組4例復發患者中1例合并子宮肌瘤，1例肥胖，2例合并子宮內膜增生。文獻表明，子宮內膜息肉發生的高危因素包括年齡、高血壓、肥胖及他莫昔芬的使用[5]。其發生可能與子宮肌瘤、宮頸息肉及子宮內膜異位癥相關[6]，且認為與長期持續雌激素刺激引起子宮內膜局部過度增生[7]，手術方式及術者的操作手法有關[8]。宮腔鏡檢查定位后盲取子宮內膜息肉，鉗夾后組織易破碎不利于病理組織學診斷；而且常常不能完全去除息肉根部，容易復發且復發間隔較短。Di Spiezio Sardo等[9]認為，在非直視下鉗取息肉時，大多數情況下是夾持其頂部或體部，旋轉牽拉后取出，息肉根部常常有殘留，而宮腔鏡直視冷刀能徹底切除息肉根部增殖活躍部位，不易復發。有研究認為子宮內膜息肉組織上的性激素受體和影響細胞增殖，組織纖維化的細胞因子的表達和周圍內膜組織相比有差異或顯著差異[10]。因此，針對兩組復發率的比較，我們還需要更大樣本和多因素的研究。

綜上所述，宮腔鏡直視冷刀切除可有效縮短手術時間，減少術中出血量，利于術后恢復。同時術中術后并發癥少，術后復發率低。因此，宮腔鏡直視冷刀切除治療絕經后子宮內膜息肉是有效和安全的。

[參考文獻]

[1]黃麗華,向梅.子宮內膜息肉研究新進展[J].國際婦產科學雜志,2014,41(1):43-46.

[2]Hvingel B, Lieng M, Roald B,etal. Vascular markers CD31, CD34, actin, VEGFB, and VEGFR2, are prognostic markers for malignant development in benign endometrial polyps[J]. Open J Obstet Gynecol, 2012,(2):18-26.

[3]中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組.婦科宮腔鏡診治規范[J].中華婦產科雜志,2012,47(7):555-558.

[4]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].3版.鄭州:河南科學技術出版社, 2016:324.

[5]American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2012, 19(1):3-10.

[6]Zheng Q M,Mao H I,Zhao Y J,etal.Risk of endometrial polyps in women with endometriosis: a meta-analysis[J].Reprod Biol Endocrinol, 2015,13:103.

[7]于筱卿.宮腔鏡下子宮內膜電切治療多發性子宮內膜息肉的效果觀察[J].中國婦幼健康研究,2016,27(11):1387-1389.

[8]張旭垠, 華克勤. 子宮內膜息肉治療后預防復發策略[J].中國實用婦科與產科雜志, 2013,32(11):1079-1082.

[9]Di Spiezio Sardo A, Calagna G,Guida M,etal.Hysteroscopy and treatment of uterine polyps[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015,29(7):908-919.

[10] 高敏華. 宮腔鏡診斷子宮內膜息肉的臨床價值研究[J].中國婦幼健康研究,2012,23(3):344-346.