基本醫療保險支付標準形成機制的分析

醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿，科學合理地制定醫保支付標準至關重要。

隨著醫保支付方式改革的推進，按項目付費將逐漸減少，“打包”付費將越來越多，科學合理地制定醫保支付標準至關重要。若醫保支付標準過高，則會造成醫保基金及醫療資源浪費，不利于引導藥品價格趨向合理，不利于減輕醫保基金壓力。若醫保支付標準過低，則可能造成醫院推諉病人，醫生降低醫療服務質量，增加參保病人自費壓力。

現行醫保支付標準形成機制

以成都市為例，醫保支付方式為按項目付費時，醫保支付標準主要依據《成都市醫療服務項目與價格匯編（2016年版）》以及藥品、耗材售價按比例計算形成，同時按醫保基金以收定支的原則對醫療機構實行醫保支付總額控制。醫保支付方式為按病種付費、按人頭付費或按床日付費時，醫保支付標準主要參考過去幾年醫療機構實際發生住院費用、醫保統籌支付費用的平均值以及標桿醫院過去幾年發生的相關費用測算得出。另外，依據衛生部門對醫療機構的分級，對不同級別醫療機構實行不同的醫保支付標準。

現行醫保支付標準形成機制的局限

一是醫療保險購買醫療機構服務同價不同質。從醫保管理的角度出發，同一級別醫院之間也存在著較大差異。對同級別同類型醫療機構實行無差異化的支付標準，不能體現優質優價的市場規律，不利于激勵醫院主動提高服務質量，主動進行醫保控費，同時也會降低醫保基金的支付效率。

二是無法充分發揮市場機制的作用。醫保經辦機構往往通過對歷史數據的測算直接對醫保支付標準進行規定。缺少完善的談判機制，未能形成市場的選擇與競爭。

三是缺乏動態調整機制。醫保支付標準一旦確定，中短期內很難更改。缺乏動態調整機制，容易使醫保支付標準跟不上市場的變化，也無法形成重復博弈。

醫療保險支付標準形成機制的思考

通過對醫療機構進行多維度評估，確定醫保支付等級。一是從服務能力出發對醫療機構進行評估。主要是評估醫療機構的硬實力，內容包括床位數量、醫護人員數量/學歷/職稱、設備數量、科室數量等。二是從服務質量出發對醫療機構進行評估。主要是評估醫療機構的運行情況，服務產出效率，具體評估內容包括醫療機構優化、高支出高風險分析、住院分析、藥房處方分析等。三是從收費價格出發對醫療機構進行評估。主要是考察醫院的經營狀況和盈利能力。

通過多維度綜合評估給醫療機構“畫像”，并與衛生部門醫療機構分級相結合，重新確定醫保支付等級。通過設立醫保支付等級對醫療機構進行績效管理，對同級別同類型醫院按醫保支付等級不同實行差別支付。

建立健全醫保支付標準談判機制。醫保支付標準通過供需雙方平等談判協商形成。需方由醫保經辦機構組成，供方由醫療機構、醫生（協會）、醫藥及器械企業組成。醫保經辦機構代表參保者與醫療機構進行“討價還價”以達到最優的“團購”價格。醫生要作為獨立的醫療服務提供者，參與到談判中來。談判應作為非零和博弈，形成雙方都認可的價格標準。

醫保支付標準的談判過程中要注意幾點。一是醫保經辦機構應做好充分的談判準備。其中包括人員準備和數據準備，確定不同支付方式下的醫保支付比例，從而找到醫保支付標準的量化依據。二是談判出的醫保支付標準應是一個固定支付價格，而不是最高支付限價。三是談判出具體醫保支付標準后，要允許醫療機構和醫生“超額自擔，結余自享”，激勵醫生自覺降低成本，提高醫療服務性價比。四是醫保經辦機構和醫療機構作為平等的談判主體，雙方都能夠自由決定是否購買醫療服務，是否被購買醫療服務。

建立完善的動態調整機制。在某項醫保支付標準確立初期，每年對實際發生費用進行核算，以便及時發現醫保支付標準與實際發生費用之間的偏差。無論是醫保經辦機構還是醫療機構，在發現偏差值過大的情況下，都可申請重新啟動談判程序，在積極調整中，尋找最接近“合理”的醫保支付標準。