社會(huì)資本參與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)混改大有可為

□ 山東財(cái)經(jīng)大學(xué)教授、本刊特約專家 李德荃

自2009年起，我國(guó)著手實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。總起來說，近10年來醫(yī)改成果顯著。不過，迄今仍存在一些認(rèn)識(shí)分歧或誤區(qū)。就此，筆者想闡述一下自己的觀點(diǎn)，以期收到拋磚引玉之效。

1.供給側(cè)改革是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行機(jī)制與醫(yī)療保障制度的唯一途徑

向民眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，從而有效滿足社會(huì)各界對(duì)多樣化醫(yī)療服務(wù)與健康生活的需求，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行機(jī)制與醫(yī)療保障制度改革所要達(dá)成的最終目標(biāo)。這就意味著，任何涉及醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行機(jī)制與醫(yī)療保障制度的改革都應(yīng)該堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向，以供給側(cè)改革為切入點(diǎn)，以醫(yī)療服務(wù)的供給與需求相匹配為目標(biāo)。

具體來說，供給側(cè)改革必須達(dá)成3個(gè)目標(biāo)：顯著提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；促成分級(jí)診療機(jī)制；增加醫(yī)療行業(yè)的投資規(guī)模，從而持續(xù)提高醫(yī)療行業(yè)整體的服務(wù)供給能力。經(jīng)由這3個(gè)具體目標(biāo)的達(dá)成，最終逐步將我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的整體服務(wù)質(zhì)量提升到世界一流水平。

關(guān)于提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的途徑，關(guān)鍵有兩點(diǎn)：一是優(yōu)化公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)機(jī)制，優(yōu)化其員工的績(jī)效考核制度；二是引入社會(huì)資本，推進(jìn)公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的混合所有制改革。至于增加醫(yī)療行業(yè)投資的途徑，除了政府逐步增加相關(guān)投資之外，還是應(yīng)把重點(diǎn)放在創(chuàng)造優(yōu)越的環(huán)境或條件以吸引社會(huì)資本上。

由此可見，除了促成分級(jí)診療機(jī)制之外，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的供給側(cè)改革涉及投資機(jī)制改革、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革以及醫(yī)護(hù)從業(yè)人員的薪酬激勵(lì)機(jī)制改革3個(gè)方面的內(nèi)容。其中，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)投資機(jī)制改革主要涉及政府衛(wèi)生投資機(jī)制改革與如何引入社會(huì)資本的問題；醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革主要涉及公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制以及民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位等問題。考慮到公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)工作者的薪酬制度改革問題實(shí)質(zhì)上是一個(gè)公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制的從屬問題，因此這3個(gè)方面的改革內(nèi)容又可進(jìn)一步歸納為公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制問題、政府衛(wèi)生投入機(jī)制的改革問題以及社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的問題。

歸納上述邏輯，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的供給側(cè)改革必須著力解決好如下4個(gè)問題：公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制問題；社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的問題；促成分級(jí)診療機(jī)制的問題；政府衛(wèi)生投入機(jī)制的改革問題。

顯然，這4個(gè)問題相互關(guān)聯(lián)糾結(jié)在一起，不可能各自獨(dú)立地解決。其中，公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制是核心問題；分級(jí)診療機(jī)制的有效運(yùn)行必須建立在公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制成功，從而公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以有效經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)之上；社會(huì)資本引入機(jī)制的生成既是公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制成功以及分級(jí)診療機(jī)制有效運(yùn)行的結(jié)果，又是公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制成功以及分級(jí)診療機(jī)制有效運(yùn)行的前提條件之一；政府衛(wèi)生投入機(jī)制的優(yōu)化則應(yīng)作為化解其它3個(gè)問題的有效手段來看待。

2.公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主戰(zhàn)場(chǎng)

引入社會(huì)資本，推進(jìn)公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的混合所有制改革，最終在醫(yī)療行業(yè)確立起市場(chǎng)機(jī)制的主導(dǎo)性地位，使得市場(chǎng)機(jī)制能在醫(yī)療資源配置過程中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，這應(yīng)是醫(yī)療行業(yè)供給側(cè)改革的主基調(diào)。與此同時(shí)，引入社會(huì)資本，還有助于持續(xù)提高醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)供給能力，也是最終達(dá)成醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供求平衡的唯一手段。

只有經(jīng)由混合所有制改革這個(gè)途徑，公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有可能建立起現(xiàn)代企業(yè)制度。再配合以純民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競(jìng)爭(zhēng)，才有可能有效解決目前公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的經(jīng)營(yíng)效率低下、服務(wù)意識(shí)淡薄、創(chuàng)新發(fā)展動(dòng)力不足、薪酬分配制度不完善等問題。因此，對(duì)于那些有可能贏利的公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)一步到位地改制成股份制企業(yè)。

需要指出的是，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療資源配置過程中的基礎(chǔ)性作用，與堅(jiān)持公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，二者之間并不矛盾；重視市場(chǎng)機(jī)制的基礎(chǔ)性作用也不必然意味著削弱政府的主導(dǎo)性。混合所有制改革之后的公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然必須追求經(jīng)濟(jì)效益，但追求經(jīng)濟(jì)效益與追求社會(huì)效益并不矛盾。因?yàn)檎山?jīng)由制定法律法規(guī)與行政規(guī)章的方式規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，甚或強(qiáng)制要求所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)一定程度的社會(huì)責(zé)任。

3.分級(jí)診療機(jī)制的核心是“合”而不是“分”

經(jīng)由艱辛的努力，任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量都可以達(dá)到一流水平，但不可能所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所有疾患上的診療專業(yè)水準(zhǔn)都同時(shí)達(dá)到一流。不過，好在疾病有輕重緩急之分，不同疾患間在診療上的難易程度也有著極大差別。因此，我們一方面可以根據(jù)疾病的輕重緩急及其在治療上的難易程度對(duì)病患進(jìn)行分級(jí)，另一方面又對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能勝任的診療服務(wù)進(jìn)行分級(jí)，最后再通過某種機(jī)制令不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)適配承擔(dān)不同疾病的診療服務(wù)，從而最終建立起所謂的分級(jí)診療機(jī)制。

分級(jí)診療機(jī)制既可以令患者的病情與醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水準(zhǔn)相匹配，使得醫(yī)護(hù)人員勝任其工作，同時(shí)又可經(jīng)由分流患者的方式合理調(diào)度醫(yī)療資源。目前，世界發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)普遍擁有運(yùn)行良好的分級(jí)診療機(jī)制。

不過，分級(jí)診療的核心不在于“分”，而在于“合”。分級(jí)診療機(jī)制的中心思想就是整合醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。基于此，必須將所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入縱向一體的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)供給與管理的一體化與網(wǎng)絡(luò)化。為此，必須充分發(fā)揮信息化對(duì)分級(jí)診療的技術(shù)支撐作用，建立行業(yè)信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)全行業(yè)診療信息的互聯(lián)互通；并通過遠(yuǎn)程會(huì)診/轉(zhuǎn)診等方式,加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)作；最終達(dá)成各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有機(jī)融合、通力協(xié)作的體制與機(jī)制。

4.分清“分級(jí)診療機(jī)制”與“分級(jí)診療制度”兩個(gè)概念

關(guān)于如何促成分級(jí)診療機(jī)制的問題，目前社會(huì)各界多寄希望于分級(jí)診療制度的構(gòu)建。例如，要求相關(guān)部門區(qū)隔界定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，并要求醫(yī)保對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的支付比例實(shí)行差異化待遇；甚至建議強(qiáng)制要求參保患者必須先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成首診，否則醫(yī)保不給予報(bào)銷等。這些建議和思路，其實(shí)均未觸及分級(jí)診療問題的本質(zhì)。要想正確理解分級(jí)診療這個(gè)問題，必須首先區(qū)分好“分級(jí)診療機(jī)制”與“分級(jí)診療制度”兩個(gè)概念。

分級(jí)診療機(jī)制，強(qiáng)調(diào)的是基于“分級(jí)診療服務(wù)供給的生成”從而“民眾對(duì)優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)的需求獲得有效滿足”的方式和流程；分級(jí)診療制度，強(qiáng)調(diào)的則是那些用以規(guī)范分級(jí)診療供求關(guān)系的法律法規(guī)與行政規(guī)章制度。在社會(huì)實(shí)踐中，分級(jí)診療機(jī)制既可以經(jīng)由市場(chǎng)供求買賣關(guān)系自動(dòng)生成，也可經(jīng)由政府的行政力量人為促成；分級(jí)診療制度卻是由政府的立法系統(tǒng)或行政系統(tǒng)人為促成的。

厘清上述兩個(gè)概念之間的區(qū)別之后，便很容易觀察到一個(gè)事實(shí)：盡管目前絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)都擁有運(yùn)行相對(duì)良好的分級(jí)診療機(jī)制，卻鮮見它們頒布相關(guān)法律或規(guī)章制度，通常也不由政府出面限定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)職能。也就是說，目前絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)并未設(shè)立分級(jí)診療制度，其分級(jí)診療機(jī)制的生成主要得力于市場(chǎng)機(jī)制與民間社會(huì)（行業(yè)協(xié)會(huì)）契約的力量。

其實(shí)，設(shè)立分級(jí)診療制度既非促成分級(jí)診療機(jī)制的必要條件，更非充分條件。當(dāng)然了，如果方法得當(dāng)，分級(jí)診療制度的設(shè)立確實(shí)有助于在我國(guó)盡快促成分級(jí)診療機(jī)制。由于僵化的公辦醫(yī)療體系根本無法滿足患者的診療需求，依托于公辦醫(yī)療體系所建立起來的分級(jí)診療機(jī)制也不可能顯著提高患者診療的滿意度。因此，分級(jí)診療制度的建立必須作為公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制改革的配套措施來看待。