胃食管反流病的胃鏡檢查要點

胡志偉 吳繼敏 田書瑞 汪忠鎬

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）為胃內容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺導致的一系列癥狀、終末器官效應和(或)并發癥的一種疾病。GERD已成為一種常見的，甚至是危害極大的慢性疾病[1]。就GERD的典型癥狀（如反流、燒心等）而言，GERD影響約20%的歐美人群，約10%的亞太人群[2-3]。GERD的臨床表現非常多樣可表現為反流性咽喉炎、反流性咳嗽乃至反流性哮喘，涵蓋了多數慢性耳鼻喉科和呼吸科的常見癥狀，癥狀可為偶發，也可頻繁或持續[4]。眾所周知，胃食管反流發生的主要原因是胃食管接合部的抗反流屏障功能削弱，包括食管下括約肌壓力降低和/或食管裂孔功能不全，食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）破壞了賁門的抗反流解剖學結構。

胃鏡已經成為上消化道的常規檢查，多數社區單位即可開展。胃鏡不但可觀察到反流相關并發癥，如人們熟知的反流性食管炎以及更為復雜的消化性狹窄、食管潰瘍、或Barrett食管（Barrett esophagus，BE）等，而且還可以顯示賁門區域的解剖學形態，如賁門松弛、食管裂孔增大、乃至HH等解剖學改變。這些解剖學或形態學改變對于胃食管反流病的診斷、預后判斷依據及治療方法的選擇至關重要[5]。一般的區縣單位胃鏡已經普及，而胃鏡檢查是反流性疾病評估的基本檢查，胃鏡檢查通常被認為用來發現胃炎、胃十二指腸潰瘍、息肉、癌前病變和腫瘤等，而GERD患者的胃鏡檢查除了用于排除上述問題外更應該注重食管黏膜和賁門形態的觀察。我們的專科門診常常會遇到GERD患者的胃鏡下HH被漏診的情況，其中一些HH非常明顯但被忽略，另外一些胃鏡報告單沒有把賁門部位的照片打印出來，造成其他醫師無法進一步判斷賁門的形態，表明目前人們更注重GERD后果的觀察，而忽略GERD病因的觀察。由于質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）等藥物的廣泛使用，胃食管反流造成的食管炎等黏膜病變往往可逆，胃鏡檢查時往往食管黏膜正常。而賁門部位的解剖學變化不受藥物的影響，檢查的重復性好，故從某種意義上說賁門形態更能反映GERD的疾病狀態，從而更準確的指導臨床。

一、胃鏡評估相關定義

對于GERD患者多推薦用于癥狀頑固、癥狀加重、PPI治療效果不佳、出現吞咽困難的患者，或用于有GERD并發癥（如糜爛性食管炎、狹窄、柱狀上皮化生和腫瘤等）風險的患者，或用于發現GERD病因（如賁門明顯松弛和食管裂孔疝）。對GERD患者進行胃鏡檢查需要熟知下列概念，普通白光胃鏡下，以管狀食管與囊狀胃的交界為胃食管交界處（gastroesophageal junction，GEJ)，其鏡下的定位標志為食管下端縱行柵欄樣血管末梢處或最小充氣狀態下胃黏膜皺襞的近側緣。反流性食管炎采用洛杉磯分級標準（LA）：正常為食管黏膜無破損（non-erosive GERD，NERD）；LA-A為1個或1個以上黏膜破損，長徑≤5 mm；LA-B為1個或1個以上黏膜破損，長徑＞5 mm，但無融合性病變；LA-C為黏膜破損有融合，但＜75%食管周徑；LA-D為黏膜破損有融合，至少達到75%的食管周徑。BE：最小充氣狀態下橘紅色黏膜（相對于灰白色的正常食管黏膜）相對GEJ上移（活檢證實為腸上皮化生），按病變長度可分為可疑BE（＜1 cm）、短段BE（1～3 cm）和長段BE（≥3 cm）。內鏡下滑動型HH診斷：患者左側臥位平靜呼吸，避免噯氣，適量充氣狀態，清晰顯示GEJ，測量GEJ與膈肌腳（crural diaphragm，CD）的壓痕距離，當距離≤0.5 cm時稱為大致正常賁門，當距離≥2.0 cm時可診斷為HH（傳統的胃鏡下HH診斷標準），然而當距離＞0.5 cm，且＜2.0 cm時，也就是微小HH往往被忽視，然而微小HH對于GERD患者而言很可能就是其主要病因，故GERD患者微小HH也應該高度重視。其他類型的HH還包括食管旁疝（僅胃底疝入縱膈）、混合疝（胃食管連接部以及胃底均疝入縱膈）、巨大疝或胸腔胃（近全胃或全胃疝入胸腔）。另外需要強調的是，胃鏡下所見的裂孔疝95%為滑動型食管裂孔疝，由于滑動型HH可隨體位、胸腹腔壓力變化、嘔吐動作及胃鏡的充氣狀態而上下滑動，故有一定的假陰性率，多次檢查中如有一次被明確檢出則可確診。

由于賁門形態對于GERD患者的重要性，Hill等[6]提出了賁門“閥瓣”學說，即在食管與胃底之間有一塊脊狀組織看起來可以起到“閥瓣”的作用。Hill等進一步提出了一個胃鏡下GEJ形態的Hill分級系統（圖1）。Ⅰ和Ⅱ級閥瓣在正常對照中較為常見，而Ⅲ和Ⅳ級閥瓣在GERD患者中較為常見。目前該分級方法描述賁門的松弛程度較細致和準確，可準確預測GERD患者的狀態[7]。

二、食管炎與GERD

食管炎洛杉磯分級（the Los Angeles classification，LA）對于GERD的診斷有良好的特異性，如果患者為LA-B及以上食管炎，則可以確診為GERD，而NERD和LA-A級食管炎則有必要進行食管內反流監測等進一步檢查[8]。胃歐美國家GERD患者食管炎檢出率約為35%[9]，其中LA-A、LA-B、LA-C和LA-D食管炎的比例分別為45%～55%、25%～30%、10%～15%、＜5%[10]。本中心4 086例慢性GARD患者胃鏡檢查NERD的檢出率為78.7%，食管炎為21.3%（其中LA-A為8.9%、LA-B為8.7%、LA-C為2.4%、LA-D為1.2%）[11]。發生食管炎的危險因素包括有GERD病史、超重、男性、吸煙習慣、無幽門螺桿菌感染、以及合并HH。其中GERD癥狀嚴重、燒心癥狀超過5年、肥胖、男性、白種人和HH者發生重度食管炎的危險性更高。而PPI和H2受體阻斷劑等抑酸藥為保護因素[12]。GERD人群中合并Barrett食管、炎性狹窄、食管潰瘍的復雜型GERD約為5%[9]。

圖1 Hill分級和抗反流術后對應的胃鏡下和腹腔鏡下胃食管交界區的解剖學形態。

對于食管外癥狀而言，哮喘患者中GERD癥狀、pH檢查異常、食管炎和HH在分別占59.2%、50.9%、37.3%和51.2%[13]。食管pH監測證實為咽喉反流性疾病的患者中60%合并慢性燒心癥狀，12%合并食管炎，7%合并BE[14]。而胃鏡證實有食管炎的GERD患者中23.9%合并有咽喉反流，其中HH被發現與咽喉反流明顯相關[15]。另有研究表明食管炎患者較非糜爛性胃食管反流病（non-erosive gastrooesophageal reflux disease，NERD）患者的咽喉反流的合并率更高，且對PPI等抗反流藥物治療更敏感[16]。

三、BE與GERD

BE被認為是源于反流性食管炎的異常修復[17]，我國將BE定義為食管下段復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象，可伴有或不伴有腸化生，伴有腸化生者易演變至食管腺癌[18]，目前國際上達成廣泛共識的BE分類方法為布拉格C&M分類法，布拉格C&M法對于≥1 cm的Barret食管可靠性系數為0.72，而＜1 cm時，則只為0.22[19-20]，故對于＜1 cm的Barret食管應謹慎診斷，如果需要確診則應該對所懷疑的部位進行活檢，并對患者做好解釋工作，消除患者對“癌前病變”的焦慮，以免給患者造成不必要的心理負擔。隨著消化內鏡的廣泛應用，BE檢出率不斷提高，西方國家普通人群BE發病率約為0.9%～4.5%，而GERD患者中BE檢出率高達10%～15%[21]。本中心BE的檢出率大致與西方GERD人群相似，其中＜1 cm的可疑BE為8.3%，1～3 cm的短段BE為3.7%，而≥3 cm長段BE僅為0.2%。我國BE以可疑BE為主（占68%），而且長段BE的比例明顯較低（1.6%vs37.1%），這與西方國家明顯不同[11,22]，BE節段的長度是癌變傾向的最強預測因子之一[23]，故可以認為我國患者BE的癌變傾向明顯低于西方國家的BE，所有不能對BE不加區別的談BE色變。

四、賁門形態與GERD

GERD患者較非GERD患者有更高的HH合并率，據估計高達50%～90%的GERD患者合并有HH。通常胃鏡下GEJ-CD的分離距離＞2 cm才被診斷為HH，而EGJ僅上移0.5～2 cm的微小HH（0.5～2 cm，短段HH）常被忽視。本中心對GERD患者的胃鏡分析發現，微小HH的檢查率為20.4%，而＞2 cm的傳統HH的檢出率（18.2%），我們發現微小HH的食管炎和BE的發生率明顯高于EGJ沒有上移的患者，說明微小HH也可以明顯加重GERD或導致GERD的慢性化。胃食管交界區的抗反流屏障有多個解剖學組成部分：下食管括約肌（產生的腔內壓力）、CD（產生的腔外壓力）、膈食管膜（將下食管固定于膈裂孔）、以及His角的“閥瓣”[6]，EGJ向近端移位進入膈裂孔則產生了滑動型HH，從而破壞了上述抗反流結構，所以有HH患者較無HH患者有更多的GERD發生率、反流癥狀，食管炎和BE[24-26]。合并HH的患者可觀察到更普遍的GER相關性食管外呼吸道癥狀（如，咳嗽或聲嘶），并且可能更容易出現夜間癥狀[27-28]，HH的患者需要更高的劑量以及維持治療[29]。另外，HH是發生BE，BE發生不典型增生，乃至食管腺癌的危險因素，并且HH越大危險性越高[30-31]。

本對中心GERD患者的胃鏡分析發現隨食管炎加重HH的合并率逐漸增高，其中重度食管炎（LA-C和LA-D）的HH合并率可高達86.9%，說明嚴重食管炎背后的根本問題可能是解剖學異常（食管裂孔疝）[11]。所以對于合并HH以及重度食管炎的內科治療往往不是針對病因的治療，這就不難理解HH患者的PPI劑量通常需要加倍，停藥后容易復發，而且需要長程乃至終生維持治療。故明顯GERD癥狀和疝相關癥狀的HH需要通過抗反流手術糾正抗反流結構才能達到最佳療效[32]。本中心一組476例HH患者抗反流術后平均隨訪4.4年,手術總有效率為95.5%,胃食管反流典型癥狀和哮喘樣癥狀明顯緩解,并且安全性良好[28]。由于內鏡觀察者往往太注重消化道黏膜的病變而忽略對賁門形態的細微改變的觀察，然而賁門形態的細微改變（如功能或形態學松弛，乃至微小HH）都可能是HH形成的早期表現，到成為符合目前內鏡標準的HH（GEJ-CD的分離距離＞2 cm）往往是一個漸進和連續的自然過程，故HH的檢出無論大小對于GERD患者很有意義，故對GERD患者賁門形態的著重詳細描述和評估是非常必要的。還應該強調的是，95%的HH為滑動型HH，為可復性疝，并非每次胃鏡檢查都能檢出，所以對賁門的觀察應給于足夠多的角度和時間則可能有助于提高滑動型HH的檢出率。另外還可以結合食管測壓檢查和鋇餐造影提高HH的診出率。

五、年齡與GERD

大部分GERD可被視為一種常見的老年病，50歲之后的中老年是GERD的發病高峰，老年患者的抗反流藥的使用率、反流性食管炎、BE乃至食管腫瘤均的發病率均明顯高于非老年患者。另外，老年GERD的表現更不典型，癥狀嚴重程度更低，但黏膜病理更為嚴重。與非老年患者相比，老年患者的食管動力和解剖學障礙（如HH等）更嚴重。老年人唾液分泌減少，肥胖率更高，合并癥（如糖尿病、帕金森病等）及合并癥用藥（如減壓藥等）更多，這些均是老年患者GERD發病率高且病情較重的影響因素[35]。

綜上，胃鏡是胃食管反流病評估最要的基礎檢查。對于胃食管反流病患者的胃鏡檢查應重點強調賁門的詳細觀察和描述。食管炎等胃食管反流并發癥的檢出對胃食管反流病的診斷有重要的參考價值，而賁門松弛程度及食管裂孔疝的評估對患者預后的判定及治療手段的選擇有更重要的意義。