胃食管吻合術聯合Nissen胃底折疊術對食管中段癌患者術后胃食管反流的影響

隋豐光 金澄宇

食管癌是我國常見的消化道腫瘤之一，食管癌切除術仍是治療食管腫瘤的有效手段，術后生存率為20%～36%［1］。食管胃吻合術是食管癌與賁門癌切除術后主要的重建方式，胃食管吻合術中由于切除了食管下括約肌和食管膈裂孔結構遭到破壞，術后常出現胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）［2］。胃食管吻合術后胃食管返流物長期刺激食管可引起器質性損失或食管潰瘍，影響患者終身，嚴重可引起吸入性肺部感染甚至窒息死亡［3］。胃底折疊術是治療胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）標準術式，其效果確切，手術通過增強食管下括約肌功能，發揮抗反流功能，從而使大部分患者擺脫藥物治療，生命質量明顯提高［4］。

資料與方法

一、對象

選取2015年9月至2017年3月，新疆維吾爾自治區人民醫院住院并行食管癌切除術31例食管中段癌患者臨床資料，根據其手術方式不同，將其分為胃食管吻合術聯合Nissen胃底折疊術組（觀察組）和非胃底折疊全胃代食管吻合術組（對照組）。其中觀察組15例，對照組16例，男性19例，女性12例，平均年齡（68.2±8.11）歲，身高（167.6±7.3）cm，體重（67.6±8.9）kg，BMI（23.8±4.7）kg/m2，2組患者性別、年齡、體重、BMI、腫瘤大小、腫瘤分期及術前胃食管反流發生情況等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性（表1）。納入標準：（1）食管中段，并病理學檢查確診為食管癌；（2）無明顯手術禁忌證，可耐受食管癌切除治療。排除標準：（1）非食管中段癌（上端、下段）；（2）合并嚴重呼吸、循環系統疾病，不能耐受手術者；（3）中度以上營養不良者。

二、方法

1.手術方法：所有患者均接受食管癌切除術，采取右胸腹聯合切口，常規游離食管，切除腫瘤，胃食管吻合術，清掃淋巴結。觀察組胃食管吻合基礎上采取胃底折疊術：充分游離胃底后，用無損傷抓鉗抓持胃底大彎邊緣處胃壁組織，經食管后方將胃底大彎側部分胃壁拉至食管右側，自口腔插入食管擴張器至胃內，于食管下端用0號不吸收線間斷縫合2～3針，完成寬約2 cm的Nissen胃底折疊，縫線可穿透胃壁全層或胃壁漿肌層并固定于食管下段前壁。

2.食管酸度測定方法：術后2周后對所有患者進行24 h pH監測，檢查前3 d停止使用胃腸動力及抑制胃酸分泌類藥物，禁食6 h；使用DigitrapperMKHI型便攜式pH值監測儀（CTDSYNECTICS公司生產）胃腸功能動態pH值監測儀動態監測食管24 h pH值，pH銻電極經鼻孔插入胃內，注意插入力度，固定電極和記錄儀，常規24 h連續記錄，記錄24 h酸反流次數、最長酸反流時間和pH值＜4的總時間等。

表1 胃食管吻合術聯合Nissen胃底折疊術組與非胃底折疊全胃代食管吻合術組組患者一般臨床資料比較

3.胃食管反流病調查問卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire， GerdQ） 評 分 表［5］：所有患者術后1、3、6、12個月均在培訓醫師指導下認真填寫GerdQ調查表，根據患者回憶過去1周內燒心、反流、上腹痛、惡心、有無反流相關睡眠障礙、是否需要服用非處方藥物等6項癥狀情況，根據1周內癥狀發作頻率進行評分，將燒心、反流、有無睡眠障礙、非處方藥物服用情況，按0、1、2～3、4～7 d分別評為0、1、2、3分，將上腹痛、惡心的發作頻率，按0、1、2～3、4～7 d分別評為3、2、1、0分，總積分0～18分。

三、統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

2組患者均未出現死亡病例，均獲隨訪，且術后均未發生有吻合口瘺及胸胃排空障礙等并發癥。觀察組患者術后2周24 h酸反流次數顯著少于對照組，最長酸反流時間和pH值＜4的總時間短于對照組，DeMeester評分顯著低于對照組，組間比較均有統計學意義（P均＜0.05，表2）。觀察組術后3、6、12個月GerdQ評分顯著低于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P均＜0.05，表3）。

表2 2組患者術后2周24 h食管內pH監測指標（±s）

表2 2組患者術后2周24 h食管內pH監測指標（±s）

例數15 16組別觀察組對照組t值P值24 h酸反流次數14.1±5.9 52.1±9.8 8.102 0.000最長酸反流時間18.4±4.9 33.5±7.2 4.042 0.003 pH值＜4的總時間79.7±35.4 135.3±52.5 4.825 0.001 DeMeester評分19.9±29.3 45.32±53.4 11.588 0.008

表3 2組患者術后GerdQ評分量表積分（分，±s）

表3 2組患者術后GerdQ評分量表積分（分，±s）

例數8 9組別觀察組對照組t值P值1個月7.91±4.02 9.72±2.25 1.102 0.07 3個月6.1±2.02 10.92±3.10 6.128 0.000 6個月7.1±1.91 9.87±2.10 4.591 0.002 12個月6.86±1.88 9.11±3.12 2.591 0.015

討 論

手術是治療食管癌的首選方法，消化道的重建是食管手術的關鍵所在。GER是食管癌切除術后常見并發癥之一，其長期甚至終身影響患者術后生活質量。本研究中，以GerdQ≥8為診斷GERD標準［5］，術后非折疊組3、6、12個月均發生GERD，由于食管癌切除術食管上括約肌、膈食管韌帶、膈肌腳均遭到嚴重破壞，導致患者食管下括約肌功能障礙及食管體部運動異常而術后反流發生，同時術中胃迷走神經干被切斷及術后胸胃生理解剖改變導致術后胸胃排空延遲，進一步導致或加重GERD［6］。以往研究中有多種外科策略被用來預防食管、賁門切除術后的GER的發生，盡管有些方法可以成功控制術后反流的發生，但因為操作起來比較復雜，限制條件多，而難以得到廣泛應用［7］。因此，如何減少食管癌術后GER發生，提高患者生命質量成為研究的重點，胃底折疊術是治療胃食管反流的一項標準術式，在減少食管癌術后GER方面具有一定的作用［8］。

本研究中，胃食管吻合術聯合胃底折疊術后術后3、6、12個月GerdQ評分積分顯著低于對照組（P＜0.05），提示該術長期療效可，王中秋等［7］報道，在食管癌切除術中附加“殘胃閉合角”折疊術起到明顯的術后抗反流效果，與本研究結果相似。胃底折疊術通過簡單的操作可以實現類似生理結構的食管前壁嵌插和吻合口上方環形高壓，術后結構和位置接近消化道正常生理結構，是防止GER基礎［9］。然而，食管癌外科治療規范標準對食管切除范圍是有嚴格要求的，這使得下段食管癌及賁門癌患者很難有足夠長的殘余食管或殘余胃來進行胃底折疊術。本研究中，為了研究結果的可靠性、準確性，研究對象均選取食管中段癌患者，對手術患者均采用相同手術徑路、吻合方法，所有手術患者殘留食管的長度均＞5 cm，保證了測量的準確性，排除了吻合口部位及吻合方法對術后GER產生的影響。正常食管腔內pH值為5～7，當pH值＜4時提示存在GER，根據24 h食管內pH監測，胃-食管吻合聯合胃底折疊組和單純胃-食管吻合術后均存在不同程度的病理性胃食管反流，而胃-食管吻合聯合胃底折疊組的反流程度明顯減輕，24 h酸反流次數、最長酸反流時間和pH值＜4的總時間均明顯降低（P＜0.05）。提示與胃食管吻合術比較，接受胃食管吻合術聯合Nissen胃底折疊術組的GER病情獲得了更好的控制效果，其原因可能是：（1）胃底折疊后，減少了分泌胃酸的壁細胞有效面積，而最大限度減少了胃酸的分泌；（2）胃底折疊后，其有效直徑與食管相近，更接近消化道重建后生理解剖要求，胃容積縮小，主要起食物通道的作用，食物進入殘胃后可快速通過，避免了食物的潴留；另一方面，該術式人工重建反流屏障，防止胃內容物反流；（3）由于胸胃體積減小，使得肺擴張時對胸胃的擠壓減輕，有效減少了每次反流的持續時間和反流量。

綜上，胃-食管吻合聯合胃底折疊術對外科技術不需改變太多，即使在根治性切除后，行改良的胃底折疊術仍然可行，并未增加手術風險［10］，也可明顯減輕胃食管反流癥狀，改善了患者的術后生活質量。本研究為食管癌患者手術方式的選擇提供一定的臨床理論依據，但本研究樣本量少，尚不足于證實胃-食管吻合聯合Nissen胃底折疊術安全性、實用性，筆者擬在后續的工作中擴大樣本進一步確定胃-食管吻合聯合Nissen胃底折疊術對食管癌切術后GER病情的控制效果。