妊娠晚期胎兒大腦中動脈血流指標的相關研究

周 麗

(浙江省諸暨市人民醫院婦產科，浙江 諸暨 311800)

據報道，臨床中臍帶繞頸發生率約為22.5%，是引起胎兒發生宮內窘迫的因素之一[1]。臨床中若未能及時治療或處理方法不當時，可引起胎兒窒息死亡或猝死宮內[2]。目前，臨床具有多種監測臍帶繞頸胎兒宮內狀況的方法，但常用的胎心監護儀在當前醫療技術下僅能提示胎心變化情況，未能準確反映胎兒宮內缺氧等狀況[3]。目前，應尋找一種或多種確切有效的監測手段以評估或預測胎心改變前、臨產前胎兒臨床結局，進而為改善圍產兒臨床結局提供保障。本研究將浙江省諸暨市人民醫院125例妊娠晚期臍帶繞頸胎兒(觀察組)與183例妊娠晚期非繞頸胎兒(對照組)作為研究對象，通過彩色多普勒超聲儀測定并比較兩組胎兒大腦中動脈血流動力學參數的差異，旨在通過大腦中動脈血流動力學評估在胎兒宮內窘迫和分娩方式中的預測價值。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇浙江省諸暨市人民醫院2015年7月至2017年11月收治的125例妊娠晚期臍帶繞頸胎兒(觀察組)與183例妊娠晚期非繞頸胎兒(對照組)作為研究對象，均于本院行彩色多普勒超聲檢查并于本院分娩。納入標準：①年齡>18歲；②孕周至少為28周；③月經周期規律；④單胎妊娠，胎位為頭位者；⑤無貧血、妊娠期合并癥或并發癥者；⑥臨床常規檢查正常，具備完整的臨床資料者。排除標準：①胎膜早破或已破者；②多胎妊娠者；③胎位為橫位、臀圍者；④合并家族遺傳病史；⑤胎兒出現先天性心臟病、腦積水等情況；⑥超聲檢查等臨床資料不全者。其中，觀察組產婦年齡為22～40歲，平均為(28.35±5.34)歲；孕周為28～39周，平均為(32.56±2.54)周；繞頸1周119例，2周4例，3周2例。對照組產婦年齡為22～40歲，平均為(28.35±5.34)歲；孕周為28～39周，平均為(32.56±2.54)周。兩組孕產婦年齡、孕周比較均無明顯顯著性差異(t值分別為0.24、0.19，均P>0.05)。本研究已詳細告知受試者相關細節且受試者均同意并簽署知情同意書，經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1超聲檢查

檢查儀器為彩色多普勒超聲診斷儀(產自美國GE公司，型號為Vivid 7型)，探頭頻率為4～5MHz。兩組孕產婦均先行產前常規超聲檢查，其中20～24周內行產前常規超聲檢查以觀察臍帶情況。兩組檢查時，取孕產婦仰臥位，沿胎兒頸椎長軸切面對胎兒頸部皮膚表面和橫斷面進行觀察，判斷是否存在臍帶血流回聲，同時觀察臍帶附著點、胎盤與臍帶走向以及其關系，后行彩色多普勒超聲檢查，以胎兒期待連接胎盤處為中心，調節取樣框大小，取樣框范圍為胎盤基底面以及臍帶插入段和游離段，待胎兒處于安靜狀態下，啟動三維容積掃描模式，時間約為10s，行360°掃描，以判斷是否存在臍帶繞頸。

1.2.2大腦中動脈血流動力學參數的檢測

兩組孕產婦均取仰臥位，對胎兒雙頂徑的標準斷面進行測定，其中探頭稍向顱底方向，在彩色血流信號最明亮處(近場大腦中動脈起始段)進行取樣，于心動周期頻譜連續顯示 6 個規律后，對兩組胎兒大腦中動脈心動周期血流頻譜3個規律的收縮期血流峰值/舒張期峰值(peak-systolic/diastolic-ratio，S/D)、搏動指數(pulsation index，PI)及阻力指數(resistance index，RI)值進行測定，并取其均值作為最終所測值。

1.2.3胎兒宮內窘迫的判斷標準

①胎心變化：胎心率低于120次/min或高于160次/min；②測定胎兒頭皮血pH值，其中正常值為7.25～7.35，7.15～7.19為輕度酸中毒，7.20～7.24為胎兒缺氧代償期；③胎動異?；钴S，若胎動≤ 3次/h，12h胎動≤ 10～20次則為胎動異常；④羊水胎糞污染，其判定標準分為Ⅰ度：羊水呈現淡黃綠色，半透明狀；Ⅱ度：羊水呈現深綠或黃綠色，渾濁狀；Ⅲ度：羊水呈現褐綠色或棕黃色，黏稠、糊狀，量少。

1.3觀察指標

通過彩色多普勒超聲儀測定兩組胎兒大腦中動脈。比較兩組宮內窘迫與剖宮產率的差異。記錄兩組胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值的情況；記錄兩組宮內窘迫與剖宮產的情況。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組胎兒大腦中動脈血流參數水平的比較

觀察組胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值均顯著高于對照組(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組胎兒大腦中動脈血流參數水平的比較Table 1 Comparison of parameters of blood flow in middle cerebral artery between two groups

2.2兩組宮內窘迫與剖宮產率的比較

觀察組胎兒宮內窘迫、剖宮產率均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組宮內窘迫與剖宮產率的比較[n(%)]Table 2 Comparison of the rate of intrauterine distress and cesarean section between two groups[n(%)]

2.3觀察組不同孕周胎兒大腦中動脈血流參數水平的比較

觀察組孕≥37周胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值較孕28～36周胎兒均顯著降低(均P<0.01)，見表3。

表3 觀察組不同孕周胎兒大腦中動脈血流參數水平的比較Table 3 Comparison of parameters of blood flow in middle cerebral artery in fetus of different gestational ages in the observation group

3討論

3.1臍帶的構成、作用及臍帶繞頸的危害

臍帶作為母體與胎兒間營養物質供應、氣體交換和胎兒物質代謝排出的唯一通道，主要由兩條臍動脈、一條臍靜脈和周圍華通氏膠三部分構成，并呈現“索條狀”結構，同時其一端連接胎兒，另一端連接胎盤[4-5]。對臍帶血流動力學變化情況進行檢測有助于評估胎兒與胎盤循環狀態的情況，進而為母體與胎兒部分病理改變提供一定的信息依據[6]。臍帶繞頸在臨床的發生率較高，主要是因臍帶過長、胎動頻繁而引起。一般而言，若臍帶不是纏繞過緊，則對胎兒生長、發育的影響較小，但如果臍帶過度纏繞，則有可能導致胎兒圍生期缺氧、猝死宮內或窒息死亡[7-8]。此外，臍帶繞頸可引起顱內血液供應不足，為胎兒重要器官獲得足夠的血液供應，機體可自動形成“腦保護效應”，進而為大腦提供充足的血液量，使得顱內血流代償可處在良好的平衡狀態，并以大腦動脈血管直徑變大，大腦中動脈血流阻力減少為主要表現。但如果大腦中動脈血流動力學參數的水平明顯減少，表明胎兒缺氧狀態較為嚴重，其發生不良臨床結局的風險則會明顯提高。所以，產前積極、有效、準確評估胎兒臍帶的狀況，對改善臨床不良結局顯得尤為重要。

3.2大腦中動脈對評估胎兒宮內缺氧等狀況的作用

既往孕期檢查中，一般將臍動脈血流動力學指標作為評估胎兒宮內缺氧及其嚴重程度的重要指標，但受母體與胎兒雙重影響，臍動脈能否有效、準確預測胎兒缺氧狀況尚存爭議，并且檢查期間因胎動與胎兒呼吸樣運動等方面的干擾，均會在某種程度上影響檢查結果[9]。大腦半球中的大腦中動脈供血豐富，其血管對胎兒宮內缺氧的判斷較為敏感，對其血流動力學參數的水平變化進行檢測，可用于評估臍帶繞頸胎兒腦部血液供應狀況，對預測胎兒宮內缺氧及圍產結局具有重要的評估價值[10]。相比臍動脈，大腦中動脈較為穩定，受其他因素的干擾較小，所以可對其血流動力學指標的變化情況進行檢測，進而對胎兒宮內缺氧等狀況進行判斷。

3.3臍帶繞頸胎兒大腦中動脈血流動力學指標的變化

本研究發現，相比對照組，觀察組胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值均明顯升高。分析其原因，主要是臍帶繞頸時，因持續性機械壓迫的作用，使得胎兒頸內動脈血管體積縮小，導致阻力增高，進而減少顱內供血量。并且，因持續性機械壓迫的作用，影響顱內靜脈回流，進而引起顱內血管通透性改變，使得顱內供血明顯減少；而大腦中動脈承擔胎兒顱內超過80%的供血量，所以胎兒顱內供血狀況的改變可直接引起大腦中動脈血流動力學指標的改變，進而使得大腦中動脈血流S/D、PI及RI值明顯上升，使得胎兒發生宮內窘迫、宮內缺氧和新生兒窒息等不良結局的風險明顯提高。

其次，本研究發現，觀察組孕周≥37周胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值較孕28～36周胎兒明顯降低。提示隨著孕周時間延長、胎兒胎齡的增加，胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值明顯降低。因此，對妊娠晚期臍帶繞頸胎兒大腦中動脈血流動力學參數水平的變化情況應盡早進行產前檢查，對臨產前臍帶繞頸胎兒進行合理、有效的干預應引起足夠重視，及時向孕產婦闡明胎兒狀況，并選擇恰當的分娩時機和分娩方式，確保母嬰雙方安全。此外，本研究發現，觀察組胎兒宮內窘迫與剖宮產率較對照組均顯著升高。提示對臍帶繞頸胎兒大腦中動脈血流動力學參數水平的變化情況進行監測，可為評估分娩方式及預測妊娠結局提供一定的依據。

綜上所述，妊娠晚期臍帶繞頸胎兒大腦中動脈血流動力學指標出現異常變化，可能與宮內窘迫、剖宮產率明顯升高存在密切聯系，因此為預防或降低宮內窘迫發生率，產前應盡早評估胎兒重要靶器官血流動力學的變化情況，并為選擇合適的分娩時機及其方式提供一定的意義。但因本研究樣本量較小，今后仍需擴大樣本量以進一步分析大腦中動脈血流動力學參數水平改變能否有效、準確評估胎兒臨床結局的預測價值。

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[專業責任編輯：楊文方]