復(fù)方丹參注射液對急性ST段抬高心肌梗死患者PCI術(shù)后腎功能損害的影響

王　軒，崔　杰，崔曉云，李　巖，胡繼強(qiáng)，吳　旸

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是一種較為常見的心內(nèi)科疾病，其起病急驟，病情十分兇險，臨床主要表現(xiàn)為冠狀動脈完全阻塞，心肌血供完全中斷，心臟功能急劇惡化，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前臨床治療STEMI的重要手段，其能盡快開通心肌梗死相關(guān)動脈，挽救瀕臨壞死的心肌，減少心肌梗死面積，顯著改善患者臨床預(yù)后[2]。但PCI術(shù)中對比劑的應(yīng)用易引發(fā)急性腎損害(CIAKI)，其顯著增加了患者的住院時間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及住院期間的病死率[3]。復(fù)方丹參注射液有效成分為丹參和降香，具有抑制血小板聚集、改善機(jī)體代謝、修復(fù)受損腎組織、改善腎內(nèi)微循環(huán)等作用，是現(xiàn)代中醫(yī)治療腦血管意外、慢性肝炎、腎衰竭等疾病的常用藥物。本文旨在探討復(fù)方丹參注射液對STEMI患者PCI術(shù)后腎功能損害的保護(hù)作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院2014年12月—2015年12月收治的STEMI患者50例，均行PCI術(shù)治療，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]中對STEMI的規(guī)定，患者出現(xiàn)超過30 min的持續(xù)性典型胸痛；心電圖有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯或相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高超過0.2 mV；心臟生物標(biāo)記物有所提高。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中對胸痹心痛的規(guī)定，主癥：胸部絞痛、刺痛、憋悶；次癥：心悸氣短、頭暈乏力、倦怠少言、面色蒼白；舌脈：舌苔淡紫，脈細(xì)澀。患者年齡20～70歲，病程<12 h，均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染及主動脈夾層累及冠脈者，合并嚴(yán)重腎功能不全或嚴(yán)重腎臟病變者，存在顱內(nèi)出血及活動性內(nèi)出血者，存在嚴(yán)重凝血功能障礙者，近半年內(nèi)接受PCI或冠狀動脈搭橋術(shù)治療者，依從性較差不能配合治療者。隨機(jī)分為2組：觀察組25例，男20例，女11例；年齡42～67(56.1±5.3)歲；病程1～10(5.5±0.7)h。對照組25例，男15例，女10例；年齡41～68(55.8±5.2)歲；病程1～11(5.7±0.6)h。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法對照組術(shù)前給予阿司匹林腸溶片(青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H63020201，規(guī)格：50 mg)300 mg頓服；硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25 mg)300 mg頓服。術(shù)中給予普通肝素以維持激活凝血時間>300 ms。術(shù)后給予低分子肝素[愛德藥業(yè)(北京)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066825，規(guī)格：1 mL/5 000抗XaIU]皮下注射，5 000 IU/次，1次/d，連續(xù)治療3 d；阿司匹林腸溶片100 mg /次，1次/d，終身服用；硫酸氫氯吡格雷片75 mg/次口服，1次/d，連續(xù)用藥9個月。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，于手術(shù)當(dāng)天給予復(fù)方丹參注射液(湖北清大康迪藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z42020393，規(guī)格：2 mL×10支)20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，1次/d，以7 d為1個療程，共治療1個療程。

1.3觀察指標(biāo)①TIMI血流分級。0級：無再灌注，無造影劑通過狹窄處；1級：極少量的灌注穿透，少量造影劑血流通過狹窄處但不能使遠(yuǎn)端動脈完全顯影；2級：部分再灌注，通過狹窄處的造影劑血流使終末冠狀動脈顯影，且造影劑在狹窄處遠(yuǎn)端血管的清除速率比先前無明顯狹窄的血管段顯著降低；3級：完全再灌注，順行血流通過狹窄處到終末冠狀動脈段與順行血流進(jìn)入到相同的血管狹窄處近側(cè)段一樣快，且遠(yuǎn)側(cè)血管造影劑的清除與未受累的較近側(cè)血管段一樣迅速。②心功能指標(biāo)。采用飛利浦IE33彩色多普勒超聲顯像儀檢查患者治療前后心功能指標(biāo)變化，主要包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、心臟指數(shù)(CI)、每搏指數(shù)(SVI)。③腎功能指標(biāo)。分別取患者治療前及治療3 d后清晨空腹外周靜脈血5 mL，檢測血清肌酐(SCr)及胱抑素C(CysC)濃度，患者腎小球濾過率(eGFR)采用公式eGFR=186×SCr-1.154×年齡-0.203計算。④腎功能損害狀況：統(tǒng)計分析患者治療后CIAKI發(fā)生率，使用對比劑48 h內(nèi)，若患者SCr上升0.3 mg/dL(26.52 μmol/L)或血清CysC較基礎(chǔ)值上升10%以上，則可診斷為CIAKI。

2　結(jié)　　果

2.12組治療后冠脈TIMI血流分級情況比較治療后，觀察組TIMI 0級和TIMI 1級比率均顯著低于對照組(P均<0.05)，而TIMI 2級和TIMI 3級比率均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療后冠脈TIMI血流分級情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后心功能指數(shù)比較治療后，2組LVEF、CI及SVI均顯著升高(P均<0.05)，LVEDD和LVESD均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項心功能指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后腎功能指標(biāo)比較治療3d后，2組SCr、CysC均顯著降低(P均<0.05)，eGFR明顯升高(P均<0.05)，且觀察組治療后各項指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后心功能指數(shù)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療后CIAKI發(fā)生率比較治療后，觀察組發(fā)生CIAKI 1例(4.0%)，對照組發(fā)生CIAKI 5例(20.0%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3　2組治療前后腎功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

STEMI指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血液供給發(fā)生急劇減少或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)心肌出現(xiàn)急性缺血壞死的一種臨床病危癥[6]。PCI是目前臨床治療STEMI的主要方法，其雖能夠顯著改善患者的臨床預(yù)后，但PCI術(shù)中使用的對比劑所引起的CIAKI已成為當(dāng)前醫(yī)源性急性腎損害的第三大病因[7]。臨床研究表明，CIAKI不僅嚴(yán)重影響PCI術(shù)的治療效果，還顯著增加了患者的臨床病死率，因此，如何減輕PCI術(shù)后腎功能損害已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，臨床關(guān)于STEMI患者PCI術(shù)后腎損害的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)專家認(rèn)為其與腎臟血流動力學(xué)改變和腎小管損傷、腎小管堵塞、腎髓質(zhì)缺氧以及腎小管上皮細(xì)胞凋亡具有直接的關(guān)系[8]。Fishbane等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后所用的對比劑可在較短時間內(nèi)促使腎臟血管擴(kuò)張，繼而可導(dǎo)致腎臟血管發(fā)生長時間強(qiáng)烈收縮，致使腎血流量重新分配，最終誘發(fā)腎髓缺氧缺血。王梅[10]研究認(rèn)為，對比劑流經(jīng)腎小管和集合管處會出現(xiàn)高度濃縮現(xiàn)象，其不僅直接損傷腎小管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致其死亡，而且還能誘導(dǎo)內(nèi)皮素等血管收縮物質(zhì)釋放，導(dǎo)致腎小管壓力升高，腎臟血流量降低，而持續(xù)的腎臟低血流量可引起髓質(zhì)缺血，最終可導(dǎo)致髓質(zhì)壞死及腎小管上皮細(xì)胞死亡。

中醫(yī)雖無STEMI之病名，但根據(jù)患者的臨床癥狀體征，將其歸屬為“胸痹”“真心痛”的范疇，認(rèn)為本病多因氣運(yùn)不暢，痰濁內(nèi)生、瘀血不通，致使痰濁與瘀血相互交結(jié)，久之導(dǎo)致患者氣虛血瘀、心脈痹阻而發(fā)病。復(fù)方丹參注射液是臨床常用的治療冠心病心絞痛和心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病的藥物[11]，其由降香和丹參組成，具有活血化瘀、行氣止痛的功效，其中降香具有行氣活血、止痛止血的功效，不但能夠降低血液黏稠度，提高血小板cAMP水平，抑制血小板聚集和血栓的形成，提高改善心肌缺氧缺血狀態(tài)[12]，還能夠特異性抑制cAMP磷酸二酯酶活性，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，舒張外周血管[13]；丹參是最常用的活血化瘀中藥之一，具有活血祛瘀、養(yǎng)血安神、涼血消腫的功效[14]，能夠有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血液黏稠度和血漿纖維蛋白原含量，改善紅細(xì)胞變形性，抑制血小板聚集和活化，具有明顯的抗血栓和舒張微血管的作用[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后腎損傷發(fā)生率顯著低于對照組，且患者冠脈血流TIMI分級、心功能及腎功能改善情況均顯著優(yōu)于對照組。提示復(fù)方丹參注射液能夠有效改善急性ST段抬高心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能和腎功能，降低術(shù)后腎損害的發(fā)生率，從而提高手術(shù)治療效果，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

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