補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療退行性脊柱側(cè)凸后路椎弓根釘棒固定術(shù)后殘留癥狀的臨床觀察

王振東，關(guān)永林，曹旭陽(yáng)，賈　龍

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000)

退行性脊柱側(cè)凸(degenerative scoliosis,DS)是在成人骨骼發(fā)育成熟后，因椎間盤(pán)不對(duì)稱性楔形變，相對(duì)應(yīng)的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變及脊柱其他附件退行性變等原因，引起的脊柱失穩(wěn)并側(cè)凸。DS不僅影響形體美觀，而且還帶來(lái)了以腰背疼痛、神經(jīng)根性癥狀及間歇性跛行等為主的諸多臨床癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。老年人為DS的高發(fā)人群，近些年隨著社會(huì)老齡化的加重，DS的發(fā)病率也明顯增加[2]。后路椎弓根釘棒固定術(shù)可較好地恢復(fù)矯形，減輕相應(yīng)癥狀。但術(shù)后常伴有不同程度的殘留癥狀，從而影響生活。本研究探討了補(bǔ)陽(yáng)還五湯加基礎(chǔ)西藥治療DS后路椎弓根釘棒固定術(shù)后殘留癥狀的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年1月—2016年6月在甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科就診且符合標(biāo)準(zhǔn)的DS后路椎弓根釘棒固定術(shù)后患者60例為研究對(duì)象，其中男36例，女24例，年齡49～78(65.8±3.5)歲，病程(4±1.5)年(10個(gè)月～8年)。患者均伴有腰部和下肢疼痛，活動(dòng)時(shí)加重。術(shù)前X射線片均提示不同程度的脊柱側(cè)凸與退行性改變，其中右側(cè)凸38例，左側(cè)凸22例;胸腰段后凸畸形24例。合并椎體滑脫40例，其中滑脫單節(jié)段34例，兩節(jié)段6例。CT提示椎管狹窄60例。患者側(cè)凸范圍：T11—L3者10例，L1—3者4例，T12—L5者24例，L1—5者22例。合并陳舊性椎體壓縮骨折18例，其中L14例，L28例，L36例；Ⅰ度12例，Ⅱ度6例。Cobb角17°～50°(33.5°±2.56°)，其中4例<20°，56例>20°。Cobb角<20°的4例行椎管減壓、植骨融合及短節(jié)段椎弓根釘棒固定術(shù);Cobb角>20°的56例行椎管減壓、植骨融合及長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘棒固定術(shù)。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療前2組患者性別、年齡、病程、術(shù)后JOA評(píng)分、ASIA感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Oswestry功能評(píng)分、Cobb角、胸腰段后凸角及腰椎前凸角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。60例患者脫落5例，收集完整隨訪數(shù)據(jù)患者最終分別為治療組27例，對(duì)照組28例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》[3]：①間歇性跛行，腰痛、久坐、行走及勞累后加重，下肢出現(xiàn)疼痛、麻木及直腿抬高試驗(yàn)(+)等；②X射線片提示脊柱側(cè)凸畸形與退行性改變,CT或MRI顯示相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)退變、突出或椎管狹窄等。DS診斷主要根據(jù)病史(無(wú)既往出現(xiàn)側(cè)凸的成年人)與X射線提示(脊柱近期出現(xiàn)的側(cè)凸畸形且Cobb角>10°)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡>45歲；②既往無(wú)側(cè)凸史,成人后新出現(xiàn)的側(cè)凸；③符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；④經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；⑤自愿接受治療且符合手術(shù)指征和倫理學(xué)要求并簽署《知情同意書(shū)》；⑥出現(xiàn)術(shù)后殘留癥狀者；⑦下肢麻木等神經(jīng)根性癥狀陽(yáng)性，椎管狹窄者；⑧Cobb角>10°，JOA評(píng)分<16分，ODI評(píng)分>45分者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡<45歲者；②與納入標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)不相符者；③未能完成治療及資料不全者；④先天性脊柱側(cè)凸者；⑤對(duì)藥物過(guò)敏和有明顯手術(shù)禁忌證者。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組給予抗炎和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢硫脒2 g靜脈滴注，2次/d，連續(xù)3 d。甲鈷胺片(江蘇蘇州衛(wèi)材制藥廠，批號(hào)080214301)口服，0.5 mg/次, 3次/d，7 d為1個(gè)療程。術(shù)后2 d拔出引流管。術(shù)后14 d拆線，叮囑患者佩戴腰圍，適度進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，佩戴腰圍3個(gè)月，定期復(fù)查。

1.5.2治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，方藥組成：黃芪50 g，當(dāng)歸尾12 g，赤芍12 g，地龍15 g，川芎12 g，紅花5 g，桃仁12 g。由甘肅省中醫(yī)院藥劑室統(tǒng)一制備，每日1劑，水煎服，1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)分別于術(shù)前、治療1個(gè)月及3個(gè)月后對(duì)2組進(jìn)行JOA評(píng)分、ASIA感覺(jué)評(píng)分、ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分及Oswestry功能評(píng)分。

2　結(jié)　　果

2.1JOA評(píng)分比較治療1個(gè)月后，2組JOA評(píng)分均明顯提高(P均<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，2組JOA評(píng)分均較治療前顯著提高(P<0.05)，組間對(duì)比治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療前后JOA評(píng)分比較分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2ASIA感覺(jué)評(píng)分比較治療1個(gè)月后，2組ASIA感覺(jué)評(píng)分均有所提高(P均<0.05)，而組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，2組ASIA感覺(jué)評(píng)分較治療前明顯提高(P均<0.05)，組間比較治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較治療1，3個(gè)月后，2組ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較術(shù)前顯著提高(P均<0.05)，治療組治療1，3個(gè)月后ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著優(yōu)于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組治療前后ASIA感覺(jué)評(píng)分比較分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3　2組治療前后ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4Oswestry功能評(píng)分比較治療1個(gè)月后，2組Oswestry評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，而組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，2組Oswestry評(píng)分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4　2組治療前后Oswestry功能評(píng)分比較分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3　討　　論

DS常伴有冠狀位移位Cobb角> 10°、旋轉(zhuǎn)性半脫位和椎體矢狀位滑脫即脊柱的三維旋轉(zhuǎn)畸形。故臨床表現(xiàn)多為腰背部疼痛、神經(jīng)根性癥狀及神經(jīng)源性間歇性跛行并多伴有椎管狹窄等癥狀[4]。非手術(shù)方案療效往往不佳，故常優(yōu)先考慮手術(shù)治療。后路椎弓根釘棒固定術(shù)經(jīng)相關(guān)研究報(bào)道可以起到椎管減壓，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及矯正畸形側(cè)凸，減輕患者病痛的作用[5]，但術(shù)后常伴有腰背痛、肢體感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)障礙等殘留癥狀，從而影響患者術(shù)后生活質(zhì)量與臨床療效。其原因常來(lái)自不可避免的術(shù)中麻醉、術(shù)中神經(jīng)牽拉、脊髓損傷等原因，其中脊髓神經(jīng)損傷不宜選用手術(shù)治療[6]，故藥物治療為其首選。目前臨床常用藥為皮質(zhì)類固醇激素、阿片受體拮抗劑、Ca2+通道阻滯劑、抑制細(xì)胞凋亡類藥物及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類，因其價(jià)格昂貴且療效有限，故患者多數(shù)難以接受[7]。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯源為清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，原方由生黃芪、當(dāng)歸尾、桃仁、赤芍、地龍、川芎及紅花構(gòu)成。其方以“氣行則血行”為理論依據(jù)，重用黃芪并輔助諸藥之力。當(dāng)歸尾輔之，即化瘀而不傷血。佐以赤芍、桃仁、川芎、紅花及地龍輔助臣藥活血化瘀。其方的配伍特點(diǎn)為重用補(bǔ)氣藥，以補(bǔ)為通。佐以活血化瘀藥，標(biāo)本兼治。據(jù)現(xiàn)代藥理研究顯示，補(bǔ)陽(yáng)還五湯有修復(fù)脊髓損傷與功能，改善微循環(huán)及抑制PLT聚集等作用[8]。鄒禮梁等[9]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯可促進(jìn)大鼠SCI的修復(fù)及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，其作用機(jī)制可能與抑制GFAP表達(dá)和上調(diào)Nestin表達(dá)促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)相關(guān)。鄭格琳等[10]通過(guò)對(duì)大鼠脊髓損傷區(qū)GFAP的研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有抑制脊髓損傷區(qū)GFAP表達(dá)的作用，可能為其促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制之一。

由于DS患者行后路椎弓根釘棒固定術(shù)，其操作復(fù)雜時(shí)間較長(zhǎng)且與脊髓神經(jīng)關(guān)系密切，故術(shù)中麻醉、神經(jīng)牽拉及脊髓損傷等對(duì)脊髓神經(jīng)的損傷常不可避免。基于現(xiàn)代藥理學(xué)研究，即補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)脊髓神經(jīng)有一定作用等相關(guān)理論，結(jié)合DS患者行后路椎弓根釘棒固定術(shù)后常存在殘留癥狀的臨床現(xiàn)狀，進(jìn)行本次研究的設(shè)計(jì)與探索。為突出本次研究特色，實(shí)驗(yàn)用方補(bǔ)陽(yáng)還五湯中的黃芪與當(dāng)歸尾均選自甘肅道地藥材，已有相關(guān)報(bào)道其功效與有效成分含量等均優(yōu)于其他地區(qū)選材[11-12]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后治療1個(gè)月JOA評(píng)分、ASIA感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)評(píng)分及Oswestry功能評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，除ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分外，其余2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明后路椎弓根釘棒固定術(shù)有助于改善DS患者疼痛與神經(jīng)癥狀。3個(gè)月后與治療前JOA評(píng)分、ASIA感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)評(píng)分及Oswestry功能評(píng)分對(duì)比，2組均優(yōu)于治療前，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。故可推測(cè)，短期應(yīng)用即服用1個(gè)月補(bǔ)陽(yáng)還五湯可在改善脊髓損傷引起的運(yùn)動(dòng)功能方面優(yōu)于常規(guī)治療，長(zhǎng)期應(yīng)用即服用2個(gè)月補(bǔ)陽(yáng)還五湯可在緩解疼痛、修復(fù)神經(jīng)損傷與功能等方面優(yōu)于常規(guī)治療，最終證明其有助于改善DS患者術(shù)后殘留癥狀與脊髓功能。基于本次研究結(jié)果，即對(duì)DS患者術(shù)后的康復(fù)治療可有一定的參考意義。但關(guān)于補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)DS患者術(shù)后恢復(fù)的研究尚處于初級(jí)階段，其具體機(jī)制仍需深入研究。

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