柴芩承氣湯改良保留灌腸聯合西藥穴位注射治療急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻療效及對血清胃腸激素的影響

孫　俊，王宏志，汪　毅，計春燕，屈銀宗，薛　娟

(1.湖北省中西醫結合醫院，湖北 武漢 430015；2.鄂東醫療集團黃石市中心醫院，湖北 黃石 435000)

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的消化系統疾病，其主要病理生理機制為多種因素引起的胰酶激活，伴有繼發性胰腺局部炎癥反應。該病發病急，進展快，且多合并全身炎性反應綜合征(SIRS)，因此，患者發病早期亦可出現各種不同程度的臟器功能損害，其中胃腸功能紊亂較為常見，發生率高達60%～85%，其中麻痹性腸梗阻(PI)是其最常見的類型[1]。目前研究顯示，血清胃腸激素水平分泌異常在胃腸功能紊亂的發生發展中發揮了重要作用[2-3]，因此，如何改善此類患者胃腸激素異常分泌及胃腸道功能紊亂，增強腸道蠕動及收縮，促進患者康復就可能成為臨床治療的新靶點。西醫治療AP合并PI多采用對癥治療，但療效不佳。近些年，采用中西醫結合療法治療該病逐漸獲得臨床醫師的好評，且取得了獨特的臨床療效[4]。本研究觀察了柴芩承氣湯改良保留灌腸聯合西藥穴位注射治療AP合并PI的療效及對血清胃腸激素的影響，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年3月—2016年12月湖北省中西醫結合醫院收治的82例AP合并PI患者為研究對象，發病時間均在48 h以內；生命體征穩定，患者均接受保守治療；患者AP合并PI診斷符合2013年中華醫學會制定的《中國急性胰腺炎診治指南》[5]相關標準，且均經過腹部CT或MRI檢查證實；患者入院后Balthazar CT分級≥Ⅱ級，APACHEⅡ評分≥8分；患者出現一定程度的腹痛、腹脹，伴和不伴有惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失，腹部體征(+)，排氣排便停止，腹部影像學檢查可見小腸或結腸腸管擴張；患者簽署知情同意書并自愿參加本次研究。排除妊娠或哺乳期女性，爆發性急性胰腺炎者，嚴重的心、肝、腎功能不全者，呼吸衰竭、機械通氣者，炎癥性腸病、腸道腫瘤者，納入前服用過抗膽堿藥、促胃動力藥者；對試驗藥物及其輔料過敏者。將82例納入研究的患者隨機分為2組，每組41例，2組患者基本資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法對照組均給予西醫常規治療，包括禁食水、補液、胃腸減壓、糾正酸堿水電解質紊亂，抗生素預防感染，抑制胃酸、胰腺分泌，止痛解痙以及腸外營養支持等治療。觀察組在常規治療基礎上給予柴芩承氣湯改良保留灌腸聯合西藥穴位注射治療：①穴位注射。采用5 mL的無菌注射器抽取新斯的明(上海信誼金朱藥業有限公司生產，國藥準字H31022770，規格：2 mL∶1 mg/支)2 mL+生理鹽水2 mL稀釋至4 mL，常規消毒局部穴位表面皮膚(膝外緣下3 cm)，針刺進入足三里，捻轉進針(進針深度為3 cm)，回抽無氣體或血液后將藥物直接注入2 mL，之后迅速拔針，1次/d，排便排氣后停用該藥。②柴芩承氣湯方劑。組方：柴胡12 g、黃芩20 g、生大黃20 g、芒硝15 g、枳實12 g、厚樸12 g、丹參12 g、半夏10 g，每劑煎成500 mL行改良保留灌腸：患者左側臥位，囑患者臀部抬高10 cm，將14F胃管(寶雞市德爾醫療器械制造有限責任公司生產，型號：DRW-B型)潤滑后經過肛門插入60 cm以上(在插入60 cm時囑患者由左側臥位轉向右側臥位，之后繼續插入胃管，同時記錄插入深度及阻力)，灌腸給藥時應當使藥液溫度維持在38 ℃左右，藥液面應當距離患者肛門55～60 cm，15 min內灌注藥液250 mL，灌腸后囑患者保持膝胸臥位20 min，每天治療2次，療程1周。

表1　2組一般資料比較

1.3觀察指標

1.3.1臨床癥狀體征記錄2組治療過程中臨床癥狀體征改善情況，包括腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、首次排氣排便時間、禁食時間、胃腸減壓引流量。

1.3.2實驗室檢查相關指標檢測2組治療前及治療第3，7天血淀粉酶、C反應蛋白(CRP)水平、口盲傳遞時間(OTCC)、腹內壓水平。其中OTCC檢查采用英國Bedfont公司生產的EC60 Gastrolyzer2胃腸氫氣檢測儀，方法：患者禁食(或停止腸胃營養)12 h，測定前刷牙漱口，深吸氣后屏氣5 s后均勻的將氣體吹入胃腸氫氣檢測儀中的D型接口內，測定呼出的氣體中H2含量，連續測量4次取平均值為H2含量基礎值。之后給予患者口服乳果糖(10～20 g)，之后每隔15 min檢測1次H2含量，記錄口服乳果糖后H2含量達到10 ppm的時間，這個時間被稱之為OTCC。腹內壓測定采用膀胱內壓法，具體步驟參考文獻[6]實施。

1.3.3血清胃腸激素水平分別于治療前及治療第3，7天，抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清后放入-80 ℃的冰箱中保存待測，采用雙抗體夾心酶聯免疫法(ELISA)測定(試劑盒由上海西唐生物科技功能所生產) 血清血管活性腸肽(VIP)、5-羥色胺(5-HT)、胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)水平。

1.3.4臨床結局記錄2組APACHEⅡ評分(治療前、治療第3天、治療第7天)、住院期間并發癥發生情況、住院時間、住院費用。

2　結　　果

2.12組治療過程中臨床癥狀體征改善情況觀察組臨床癥狀體征(腹痛、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、首次排氣排便時間、禁食時間、胃腸減壓引流量)改善情況優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療過程中臨床癥狀體征改善情況比較

2.22組治療前及治療第3，7天相關實驗室指標比較2組治療第3,7天血淀粉酶、CRP水平、OTCC、腹內壓水平均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述指標均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前及治療第3，7天相關實驗室指標比較

組別nOCTT/min治療前治療第3天治療第7天腹內壓/mmHg治療前治療第3天治療第7天觀察組41224．63±25．76154．82±21．44①92．50±12．18①18．15±2．309．74±1．56①4．61±0．78①對照組41227．81±22．76189．69±22．82①102．81±15．80①18．45±2．3412．47±1．98①6．83±0．89①t0．0894．3325．9000．6525．8094．883P>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05

注：①與治療前比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組治療前及治療第3，7天血清胃腸激素水平比較2組治療第3，7天血清VIP、5-HT、MTL、GAS水平均顯著升高(P均<0.05)，觀察組上述指標均高于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組治療期間主要臨床結局比較觀察組住院期間APACHEⅡ評分、并發癥發生率、住院時間、住院費用均低于對照組(P均<0.05)。見表5。

3　討　　論

PI是AP患者最常見的胃腸道功能障礙，AP患者病情嚴重程度及預后與PI密切相關，如不給予及早治療，則患者可出現各種并發癥(胰腺壞死、假性囊腫、ARDS、死亡),因此盡早恢復患者胃腸功能障礙，促進腸道蠕動及收縮是阻止患者病情進展的關鍵[7]。合并PI的AP患者血淀粉酶水平在發病后12 h內顯著增高，可持續5～7 d，血淀粉酶目前被認為是評估患者病情嚴重程度及預后的重要指標。CRP則是臨床最常用的評價炎性反應的生化標記物，AP患者發病后機體內大量炎性因子釋放，炎性反應增強，可損傷腸黏膜屏障，引起腸道炎性粘連梗阻。因此，CRP目前是評價AP病情及抗炎效果的重要參考指標[8]。

表4　2組治療前及治療第3，7天血清胃腸激素水平比較

組別nMTL治療前治療第3天治療第7天GAS治療前治療第3天治療第7天觀察組4171．38±6．3198．34±7．40①125．61±11．34①110．28±7．80147．90±0．64①169．27±10．83①對照組4173．32±7．5086．56±8．42①111．83±10．74①106．35±8．23132．87±0．67①157．33±9．63①t0．1735．9937．3190．2244．9024．731P>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05

注：①與治療前比較，P<0.05。

表5　2組治療期間主要臨床結局比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

目前， OTCC是臨床新近出現的一種評價腸道吸收功能以及腸道動力異常的檢測手段，屬于無創檢查，且操作簡單，已經受到諸多臨床醫師的認可[9]。合并PI的AP患者由于胃腸功能紊亂，胰腺外分泌功能不全，加之腸道黏膜細胞損害，可引起腸道吸收功能和腸道蠕動能力障礙，OTCC可顯著延長。腹內壓亦是AP患者最常見的臨床輔助檢查指標，腹內壓增高是AP發生器官功能損害(心、肝、腎、胃腸等)的重要環節。腹內壓增高不僅能夠直接損害腸道黏膜屏障，還能夠抑制胃腸蠕動能力，造成PI，而PI發生后則能進一步引起腹腔壓力增高，形成惡性循環[10-11]。在評價胃腸功能紊亂中，VIP、5-HT、GAS、MTL是最為常見的血清學指標，此類胃腸激素能夠通過內分泌、自分泌等途徑發揮調節胃腸道動力、消化吸收的功能，消化系統疾病中此類興奮性胃腸激素的分泌異常，且與患者病情嚴重程度、預后轉歸密切相關[12]。VIP、5-HT、GAS、MTL屬于興奮性胃腸激素，此類激素作用的共同特點是促進胃腸平滑肌收縮，增強小腸蠕動能力，若分泌過多則引起胃腸痙攣或腹瀉，分泌過少則引起胃腸動力不足、梗阻或便秘。有研究顯示，此類胃腸激素水平在AP患者中顯著降低，且與胃腸道動力紊亂密切相關[3，13]。因此，如何調節此類激素的分泌，從而改善胃腸功能一直是臨床研究的熱點。

中醫學中將AP歸屬為“胰癉”的范疇。合并PI后，患者表現為大便不通、腹痛腹脹、舌紅、發熱、苔黃或膩等，屬于“實熱證”“陽明腑實證”“氣臌”的范疇。患者腸腑之氣機運行升而不降，從而引起腸阻。因此，治療應以“疏通六腑之郁滯，固攝五臟之精氣”為基本治療策略。有研究證實，針刺足三里在增強胃腸胃肌電活動、促進胃腸動力恢復方面具有重要作用[14]。故本研究選用足三里進行穴位注射，而所用藥物新斯的明是一種膽堿酯酶抑制劑，具有強大的興奮胃腸平滑肌的功效，配合針刺直接注入穴位治療能夠發揮最大的療效。

目前，采用針藥結合的治療方法獲得了臨床認可，針刺與藥物相結合能夠發揮雙重功效，常起到“事半功倍”的效果。本研究在新斯的明注射基礎上采用了柴芩承氣湯改良保留灌腸治療，改良保留灌腸方式治療優點在于[15-16]：①AP合并PI患者腹內壓較高，傳統保留灌腸術時藥液面距離肛門<30 cm，此部位的壓力高于傳統保留灌腸的灌注壓力，藥液易外溢不易保留，效果不佳。改良保留灌腸能夠深入肛門60 cm的位置，藥液不易外溢，保留時間較長。②傳統保留灌腸通常深入肛門內20～30 cm，僅達直腸、乙狀結腸下端部位，無法覆蓋麻痹的左半結腸以及橫結腸，改良保留灌腸插入深度為60 cm，能夠增加藥液作用于病變腸管的范圍和腸黏膜面積，提高藥物經腸黏膜吸收入血的效率。本研究中灌注的中藥制劑柴芩承氣湯是在大承氣湯基礎上研制而成，具有清熱解毒、破痞除滿、活血涼血、通里攻下等功效，方中柴胡疏肝理氣止痛；黃芩清熱解毒；芒硝潤燥通便，軟堅瀉熱；生大黃、厚樸、枳實行氣消痞，瀉陽明熱結；半夏降逆止嘔、和胃；丹參活血化瘀；諸藥合用能夠顯著消除腸脹氣以及腸麻痹，降低腹內壓，減輕腹內腸管壁水腫以及腸道積液，促進胃腸蠕動及收縮功能。現代藥理學研究顯示，生大黃能夠改善腹腔臟器的血液循環，清除腸道內內毒素以及病原微生物，清除炎性因子以及氧自由基，改善腸道黏膜的機械和免疫屏障[17]。此外，生大黃能夠通過調節重癥急性胰腺炎(SAP)患者血胃動素和VIP等胃腸激素的分泌，從而發揮改善胃腸功能紊亂的功效[18]。

本研究結果顯示，觀察組臨床癥狀體征改善情況優于對照組；觀察組治療第3，7天血淀粉酶、CRP水平、APACHEⅡ評分和OTCC、腹內壓水平均明顯低于對照組，血清VIP、5-HT、GAS、MTL水平均顯著高于觀察組；觀察組住院期間并發癥發生率、住院時間、住院費用均低于對照組。提示柴芩承氣湯改良保留灌腸聯合西藥穴位注射治療能夠顯著緩解AP合并PI患者的臨床癥狀，促進腸道功能恢復并降低腹內壓，改善預后，其機制可能與調節血清VIP、5-HT、GAS、MTL水平有關。

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