部分瘺管切開、肛瘺栓填塞術聯合丹紅注射液治療高位經括約肌肛瘺的療效及對肛門功能、肛管直腸壓力的影響

楊小林，劉　艷

(重慶市開州區人民醫院，重慶 405400)

高位經括約肌肛瘺是肛腸科難治性疾病，是指肛瘺內口位于齒線，且瘺管穿過內、外括約肌(包含1/3以上的外括約肌組織)，經過患者坐骨直腸窩后，經肛門周圍皮膚穿出的肛瘺[1]。該病管道多而復雜，病灶位置高，必須手術才能治愈。部分瘺管切開+肛瘺栓填塞術是目前治療此類高位復雜性肛瘺的新途徑，較傳統的切開掛線治療具有創傷小、療程短、患者術后恢復快、術后并發癥少等優點[2-3]。但肛瘺手術后存在疼痛、創面滲出水腫、肛門下墜感、便血等諸多不適癥狀體征，給患者造成較大的痛苦。此外，由于高位肛瘺管道在肛管直腸環以上，手術能夠損傷內外括約肌，加之手術創傷、肛門局部組織炎性反應及水腫，微循環障礙，均能造成肛門功能受損，嚴重影響患者術后的生活質量[4]。因此，如何促進肛瘺術后患者的康復，加強術后肛門功能的保護就成為臨床醫師關注的重點。本研究觀察了部分瘺管切開+肛瘺栓填塞術聯合丹紅注射液治療高位經括約肌肛瘺的療效及對肛門功能和直腸肛門壓力的影響，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年4月—2016年8月我院肛腸科收治的高位經括約肌肛瘺患者94例為研究對象，均為首次發病，符合《黃家駟外科學》[5]中肛瘺Parks分類標準；患者肛瘺管道有2條以上，管道在肛直環以上，且有2個或2個以上內口或外口；瘺管穿過內、外括約肌(包含1/3以上的外括約肌組織)；患者均經直腸B超以及術中探查所證實；術前心電圖(ECG)檢查正常，血尿便常規正常；患者簽署知情同意書并自愿參加本次研究。排除既往肛周手術病史者，妊娠期或哺乳期婦女，有直腸炎、急慢性肛周皮膚病、炎癥性腸病、直腸腫瘤、結核性肛瘺、嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、精神疾病及認知功能不全、內分泌及免疫性疾病者，對試驗藥物及其輔料等過敏者。將94例納入研究的患者隨機分為2組：觀察組47例，男29例，女18例；年齡23～53(34.2±6.1)歲；病程(12.3±2.5)年(5個月～21年)。對照組47例，男27例，女20例；年齡24～54(35.1±5.2)歲；病程(13.5±2.6)年(8個月～24年)。2組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予瘺管切開+肛瘺栓填塞術治療，方法：患者術前1 d給予復方聚乙二醇電解質散行腸道準備，術前8 h禁食水，入手術室后取俯臥折刀位，手術采用腰麻，術中首先應用過氧化氫或生理鹽水由瘺管外口注入以明確肛瘺內口，之后采用鈍頭探針探查明確患者瘺管的位置和走行，依據探查結果從外口向內口逐層切開括約肌外側瘺管，內口掛線，清除瘺管內壞死組織，之后擴大括約肌外側切口以通暢引流。將肛瘺栓(商品名:RENOV；通用名：脫細胞異體真皮基質疝補片，北京清源偉業生物組織工程科技有限公司生產，規格:5 cm×3 cm/片)修剪后由肛瘺內口拉入瘺管，近端采用2-0的可吸收線縫合固定于內括約肌并用黏膜覆蓋，遠端縫合固定于外括約肌。術后24～48 h內控制排便，鎮痛，術后6 d內給予抗生素預防感染處理，術后1周內每天給予生理鹽水和甲硝唑注射液沖洗，并用高錳酸鉀坐浴(1次/d，每次20～30 min)。觀察組在對照組治療基礎上給予丹紅注射液(山東丹紅制藥有限公司，國藥準字Z20026866)4 mL加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注，1次/d，療程14 d。

1.3觀察指標①參照《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[6],對2組術后1，3，7，14 d肛門疼痛、滲出和腫脹情況進行量化評分，其中肛門疼痛采用疼痛視覺模擬評分(VAS)，評分0～10分，疼痛程度越重分數越高。腫脹：0分為無，1分為組織稍隆起、皮膚膚紋存在，2分為組織隆起、皮膚膚紋模糊，3分為組織明顯隆起、皮膚膚紋消失；滲出：0分為無，1分為滲出輕、無菌紗布濕透3～5層，2分為滲出中量、無菌紗布濕透6～8層，3分為滲出明顯、無菌紗布濕透>9層。②記錄2組的臨床結局，包括創面愈合時間、膿腐脫落時間、便血時間、創面瘢痕面積、住院費用、住院時間。③觀察2組術前及術后7，14 d肛門功能的Wexner評分，該評分包括干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變共計5個方面的內容，肛門功能越差評分越高[7-8]。④觀察2組術前及術后7,14 d距肛門20,30 mm處的肛管直腸壓力(靜息壓、收縮壓與壓力閾值)，測量采用Sandhill公司生產的GI Dlagnostic System型的固態高精度測壓導管，患者測量時均采用截石位。

2　結　　果

2.12組術后不同時間點疼痛、腫脹、滲出積分比較觀察組術后3，7，14 d肛門疼痛、滲出和腫脹情況評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組術后不同時間點疼痛、腫脹、滲出積分比較分)

2.22組術后臨床結局比較觀察組創面愈合時間、膿腐脫落時間、便血時間、創面瘢痕面積、住院費用、住院時間均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組術前及術后7，14 d肛門功能比較2組術后7 d Wexner評分中各單項評分及總分均較較術前顯著增高(P均<0.05)，術后14 d評分雖有一定降低，但仍高于術前，且觀察組術后7，14 d上述評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組術前及術后7 d、14 d肛管直腸壓力比較2組術后7 d距肛門20，30 mm處的肛管直腸壓力(靜息壓、收縮壓與壓力閾值)均較術前顯著降低(P均<0.05)，術后14 d雖有一定升高，但仍低于術前，且觀察組術后7，14 d的壓力值均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

3　討　　論

高位復雜性肛瘺目前被認為是肛腸科治療難度較大的疾病，其主要分為括約肌間肛瘺和經括約肌肛瘺，其中以后者最為常見，外科手術是該病的主要治療手段。既往臨床中主要采用傳統的切割掛線法，但該手術方式能夠損傷括約肌功能，術后復發率較高，且患者術后疼痛顯著[9]。目前部分瘺管切開聯合肛瘺栓填塞術逐漸應用在了肛瘺的治療當中，尤其在高位復雜性肛瘺中能夠發揮獨特的療效。該手術方式能夠避免切割掛線療法中肛門括約肌全部切斷引起的肛門失禁，可顯著改善患者排便功能及生活質量，但手術仍可對部分括約肌組織產生損傷，此外，術后創面炎性反應，水腫導致的局部組織血液循環障礙，加之術后肛門括約肌痙攣，均能夠對肛門功能產生影響，且術后疼痛較為常見，術后肛門創面修復是一個連續復雜的生理動態過程，此過程中局部微循環障礙，創面引流不暢，炎性水腫、創面糞便和微生物的刺激等均能夠引起創面延遲修復愈合[10-12]。故術后如何減輕手術并發癥、促進康復成為臨床探討的又一問題。

表2　2組術后臨床結局比較

表3　2組術前及術后7，14 d肛門功能比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表4　2組術前及術后7，14 d肛管直腸壓力比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

高位復雜性肛瘺手術前后評估患者的肛門功能是臨床不可或缺項目，肛管直腸測壓目前被認為是評估肛門功能的重要手段，其對評估患者病情及預后、制定手術方案以及指導術后肛門功能訓練提供了臨床依據[13-14]。肛管直腸測壓主要包括直接測壓系統和間接測壓系統，其中以直接接測壓最為常見，該手段能夠將微型傳感器中的固定探頭直接探入不同的直腸肛管深度(距肛門20，30 mm處最為常用)進行監測，具有較高的準確度，其檢測指標主要包括肛管直腸壓力靜息壓、收縮壓與壓力閾值[15]。由于肛瘺手術中創傷、術后因素(肛門周圍炎性水腫、局部血液微循環障礙等)引起的盆底肌、肛門周圍的外括約肌收縮力下降，可引起術后直腸壓力靜息壓、收縮壓與壓力閾值下降，表現為肛門功能障礙或肛門失禁，對患者康復產生不良影響。本研究中結果顯示，2組術后反映肛門功能的Wexner評分升高，術后7 d后逐漸降低；直腸肛管壓力在術后逐漸降低，在術后7 d后才開始逐漸升高，提示部分瘺管切開+肛瘺栓填塞術與其他外科手術一樣，均存在一定程度的肛門功能降低問題，此類“共性”問題需要加強關注并給予及時干預[15]。

中醫學認為肛瘺的病機多為肛門潰損染毒，侵襲內體引起經絡阻塞，氣血凝滯，蘊結不散而血敗肉腐，腐肉未去，新肉不生而發此病。古文獻《外科正宗》記載：“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊。”現代中醫學家亦認為肛瘺的發病與局部氣血運行不足、血脈瘀積有關。此外，肛瘺術后經絡受損，氣血不暢，引起腫痛，加之污物刺激創面，導致創面愈合不良及肛門功能障礙[6，11]，治宜疏經通絡、活血化瘀。本研究采用的丹紅注射液具有活血化瘀、通脈舒絡功效，用于肛周膿腫、創傷性四肢骨折中可促進創面或骨折的愈合，同時起到消炎、消腫、止痛的作用[16-17]。該注射液主要成分包括丹參和紅花。丹參是一種活血化瘀、養血安神、涼血消痛之良藥，其能夠減輕局部炎性反應，減輕水腫，抗氧化應激，清除氧自由基，擴張血管，增加血液循環，促進組織損傷修復。紅花則具有抑制血小板聚集，抑制血栓素A2的合成，提高紅細胞的變形能力，降低血液黏稠度，降低血管內皮通透性，改善微循環作用。

本研究結果顯示，觀察組術后3，7，14 d肛門的疼痛、滲出和腫脹情況評分均顯著少于對照組；觀察組創面愈合時間、膿腐脫落時間、便血時間、創面瘢痕面積、住院費用、住院時間均顯著少于對照組；觀察組術后7，14 d的肛門功能Wexner評分、肛管直腸壓力相關指標均明顯優于對照組。提示在部分瘺管切開+肛瘺栓填塞術治療高位經括約肌肛瘺基礎上，采用丹紅注射液治療能夠減輕術后疼痛，促進術后創面修復，縮短治愈時間，進而保護肛門功能及維持直腸肛門壓力。

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