復方利膽排石湯配合腹腔鏡保膽取石術治療膽固醇型膽結石效果觀察

賈學峰，馬吉安,譚孝華

(1.四川省達州市達川區貝康醫院，四川 達州 635000；2.四川省達州市中西醫結合醫院,四川 達州 635000)

膽結石又稱膽石癥，是指膽管系統包括膽囊或膽管內發生結石的疾病，在臨床上可分為膽固醇型膽結石、膽色素型膽結石及混合型結石，其中以膽固醇型膽結石最為常見[1]。臨床研究表明，結石在膽囊內形成后可刺激膽囊黏膜而引發膽囊慢性炎癥，或因結石嵌頓于膽囊管及膽囊頸部而引發膽囊急性炎癥，嚴重者可發展為膽囊癌，威脅患者生命安全。腹腔鏡保膽取石術是近年來臨床用于治療膽結石的新方法，其通過腹腔鏡進入腹腔，采用纖維內鏡技術取出膽囊內結石，并能將功能良好的膽囊予以保留，具有創傷小、術后并發癥少、術后恢復快等優點[2]。但保膽取石術后結石的高復發率仍是一個長期困擾臨床和患者的棘手問題，也是目前該術式治療結石病的最大障礙。因此，如何預防或降低保膽取石術后結石復發成為目前臨床亟待解決的難點。中醫藥在治療膽結石及預防結石復發方面具有獨特的優勢，其能結合患者術后情況，對患者進行辨證施治和綜合調理，降低術后并發癥的發生率和結石復發率，快速消除膽囊慢性炎癥，促進肝膽功能恢復正常。2015年1月—2016年2月，筆者采用復方利膽排石湯配合腹腔鏡保膽取石術治療膽固醇型膽結石患者33例，療效較好，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院上述時期收治的膽固醇型膽結石患者66例，西醫診斷標準參照《膽病證治研究》[3]中對膽石癥的規定，中醫診斷標準參照《中醫內科學》[4]中“膽脹”的規定：患者腹部脹滿，納呆，噯氣，惡心，嘔吐，不思飲食，進食油膩食物后癥狀加劇；舌苔薄黃或黃膩，脈弦或數。患者年齡20～70歲，均符合腹腔鏡保膽取石術手術指征，膽囊收縮功能>30%，術前膽囊壁厚度不超過4 mm，均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除合并急性膽囊炎、胰腺炎及膽總管梗阻等病癥者，合并嚴重心、肺、肝、腎及凝血功能障礙者，既往存在上腹部開放手術病史者，過敏體質或對本次用藥過敏者，合并精神異常或無法有效配合治療者。隨機分為2組：觀察組33例，男19例，女14例；年齡 32～69(45.6±5.1)歲；病程(4.8±0.8)年(6個月～12年)。對照組33例，男20例，女13例；年齡 33～68(44.9±4.7)歲；病程(4.7±0.9)年(5個月～11年)。2組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予腹腔鏡保膽取石術治療，予氣管插管全麻，取仰臥位，常規消毒鋪巾。建立氣腹，以腹腔鏡探查膽囊、肝臟及腹腔內其他臟器情況，于臍下5 cm處做1個1 cm的切口并行穿刺，后于膽囊底與肋下緣最近處再做1個1.5 cm的切口并行穿刺，腹腔鏡輔助下快速準確的抓取膽囊至體外，解除氣腹。縫合膽囊底與切口上方，切開膽囊，切口大小需保證結石無障礙取出。縫合切口外側及與其相應的腹壁，置入纖維膽道鏡，并注入0.9%氯化鈉注射液，以及時吸出膽囊內殘留的膽汁而使結石得以充分暴露。采用取石網籃取出結石，并將膽囊黏膜上殘留的異物徹底清除干凈，確認膽囊引流通暢后縫合膽囊切口并將膽囊送回腹腔。再次建立氣腹，確認腹腔內無出血和膽汁殘留情況后，以0.9%氯化鈉注射液清洗腹腔，退出腹腔鏡，行切口縫合術。術后行常規補液和抗感染等治療。觀察組手術方法同對照組，并于術后1 d給予復方利膽排石湯口服治療，組方：金錢草30 g，郁金20 g，赤芍15 g，柴胡、枳實、木香、黃芩、厚樸、法半夏、香附各10 g，甘草、黃連、大黃各6 g。全方以水濃煎，每日1劑，分早晚2次溫服，以8周為1個療程，共治療1個療程。

1.3觀察指標①臨床療效：參照文獻[5]中有關標準制定療效評估標準。治愈：臨床癥狀體征完全消失，恢復日常生活和工作；顯效：臨床癥狀體征明顯改善，不影響日常生活和工作；有效：臨床癥狀體征有一定改善，但日常生活和工作受到一定影響；無效：臨床癥狀未得到緩解甚至有加重的趨勢。② 膽囊收縮功能：分別測量患者進食脂肪餐前后的膽囊容積，計算治療前后膽囊收縮功能，膽囊收縮功能=(脂肪餐前容積-脂肪餐后容積)/脂肪餐前容積×100%。③ 膽囊厚度：分別采用B超測定患者治療前后空腹膽囊壁厚度。④ 膽汁成分檢測：分別取2組患者術后1 d和7 d清晨空腹膽汁，采用生化自動分析儀檢測膽汁中總膽汁酸、總膽固醇、直接膽紅素、間接膽紅素及鈣離子水平。⑤ 殘石率和結石復發率：治療后，采用B超復查患者殘石狀況，并對患者進行為期1年隨訪，統計患者結石復發情況。

2　結　　果

2.12組臨床療效比較治療8周后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后膽囊壁厚度及膽囊收縮功能比較治療后，2組膽囊壁厚度均顯著減少(P均<0.05)，膽囊收縮功能均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組治療后膽囊壁厚度和膽囊收縮功能改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后膽囊壁厚度及膽囊收縮功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后膽汁成分比較治療后，2組總膽汁酸含量均顯著升高(P均<0.05)，總膽固醇、直接膽紅素、間接膽紅素及鈣離子含量均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后膽汁成分改善情況均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后膽汁成分比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療后殘石率和結石復發率比較觀察組治療后殘石率、結石復發率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3　討　　論

膽固醇型膽結石是一種常見的消化系統疾病，患者臨床癥狀表現不一，主要取決于膽囊內結石的大小和部位以及膽管內有無堵塞及炎癥等因素。隨著人們生活方式和飲食習慣的改變，近年來該病的發病率有逐年增高趨勢，嚴重危害患者的身心健康[6]。本病的病理機制較為復雜，多數專家認為膽汁化學成分的改變在膽結石的形成及發展中起著重要的作用[7]。膽汁的主要成分包括膽汁酸、膽固醇、膽紅素及碳酸鹽等成分，機體內的膽鹽、膽固醇及卵磷脂按照一定的比例形成微膠粒，當膽固醇濃度達到一定程度后，膽汁中的微膠粒不足以溶解膽固醇，機體內膽固醇呈過飽和狀態，從而吸出膽固醇結晶產生膽結石。此外，膽結石患者膽汁中存在的促成核因子，能夠分泌大量黏液蛋白，誘導成核和結石的形成。張巍峨等[8]研究認為，膽汁酸代謝與膽結石的形成具有密切關系，膽管結石在病變過程中能夠導致血液膽汁酸濃度進一步升高，當機體血液膽汁酸升至一定濃度后，能夠引起血液膽紅素升高，誘導組織細胞氧化應激和細胞凋亡，以致損傷肝實質，并最終導致肝外組織受損。李全福等[9]研究發現，膽結石患者膽汁中的膽固醇含量顯著高于正常人，認為膽汁中膽固醇含量升高是膽固醇結石形成的病理基礎。動物實驗研究發現，膽固醇型結石動物膽汁中的鈣離子濃度顯著升高，且膽固醇結石中均含有鈣鹽[10]。

表4　2組治療后殘石率和結石復發率比較　　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

中醫將膽結石歸為“膽脹”“脅痛”等范疇，中醫認為肝主疏泄，主藏血，主筋，開竅于目。肝與膽相表里，膽附于肝，故肝之疏泄功能關乎膽汁的分泌與排泄，若肝失疏泄，膽道不利，則直接影響到膽汁的正常分泌與排泄，可見脅痛、嘔吐黃水及黃疸等癥。腹腔鏡保膽取石術后，患者肝膽受損，肝失疏泄，氣機郁結，與膽汁相搏，日久煎熬成石，故肝膽郁積、濕熱停留是膽結石患者術后主要的病理表現，治療當以疏肝利膽、清熱排石為主。本次所用復方利膽排石湯方中柴胡疏肝解郁、和解退熱，用之為君。黃連、黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；金錢草利膽退黃、解毒消腫，可清肝膽之濕熱；三藥合用可使肝膽郁熱得解，共為臣藥。枳實理氣解郁、化痰消積；木香行氣止痛、健脾消食；厚樸燥濕消痰、除滿消積；香附疏肝理氣、調經止痛；郁金清熱涼血、行氣解郁、利濕退黃；赤芍清熱涼血、活血止痛；半夏燥濕化痰、消腫散結；大黃瀉下攻積、清熱瀉火；以上共為佐藥，諸佐藥合用，舒暢肝氣，平衡氣機，使郁熱得解。甘草緩急止痛、清熱解毒，調和諸藥為使。全方君臣佐使，諸藥配伍，標本兼顧，共奏疏肝利膽、清熱排石之功。藥理作用研究表明，柴胡水煎劑可明顯降低血清谷丙轉氨酶含量，縮小肝硬化面積，促進受損肝組織恢復，同時柴胡水煎劑還能顯著增加膽汁總量，降低膽固醇、膽汁及膽紅素含量，具有較好的保肝利膽作用[11]；黃連具有促進膽汁分泌、鎮痛、清熱、減少胃酸分泌的作用；黃芩中含有的黃芩苷成分具有保肝、利膽、解痙、退熱作用[12]；金錢草煎劑能夠有效促進膽汁分泌，減輕由膽管阻塞引起的疼痛，促使膽囊內泥沙樣結石排出，同時金錢草還能明顯增加膽汁酸含量，降低膽紅素含量，具有良好的利膽作用；郁金可明顯降低血清谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶的含量，并能有效抑制肝細胞凋亡，對由四氯化碳導致的小鼠急性肝損傷具有一定的保護作用[13]；赤芍總苷能夠促進膽汁分泌，提高肝微粒體氧化酶活性，增強肝臟解毒能力及膽紅素代謝能力，具有一定的退黃降酶作用[14]；枳實中含有的d-檸檬烯能夠顯著提高膽囊內壓，從而促進膽汁排出膽囊；木香烯內酯可通過促進膽囊收縮素分泌來發揮利膽功能[15]；厚樸中含有的和厚樸酚成分能夠明顯減輕由四氯化碳誘導的肝損傷，具有較強的保肝功能[16]；半夏能有效促進膽汁分泌，并能提高血清中皮質酮含量，增強皮質酮對肝臟內谷草轉氨酶的誘導作用[17]；香附具有抗炎、抗菌、鎮靜、鎮痛、解熱作用；大黃水煎劑能夠促進膽汁分泌，具有顯著的利膽作用；甘草次酸能夠顯著減輕膽管損傷，抑制膽汁淤積，促進受損肝細胞修復，甘草苷能夠顯著降低由肝臟灌注引起的谷草轉氨酶和丙氨酸轉氨酶含量升高，具有較好的保肝作用[18]。

本研究結果顯示，觀察組治療后臨床療效顯著高于對照組，殘石率和結石復發率均顯著低于對照組，且患者膽囊收縮功能、膽囊厚度、膽汁成分改善情況均顯著優于對照組。提示復方利膽排石湯配合腹腔鏡保膽取石術治療膽固醇型膽結石，能夠有效改善患者病理性膽汁成分，改善患者膽囊壁厚度與膽囊收縮功能，降低殘石率及結石復發率，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]喬鐵,馬瑞紅.膽結石分類研究進展[J].科技導報,2014,32(16):78-83

[2]馬亮.微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術對膽結石的治療效果比較[J].中國繼續醫學教育,2016,8(34):123-125

[3]韓明向.膽病證治研究[M].合肥:中國科學技術大學出版社,1994:314

[4]王永炎.中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,2003:218-223

[5]黃潔夫.肝膽胰外科學[M].北京:人民衛生出版社，2010:234-239

[6]呂杭州,鞏浩然.沖擊排石方治療膽石癥臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志,2016,25(21):2347-2348

[7]金少圣.膽汁及相關成分變化在膽結石形成機制中的作用研究[J].亞太傳統醫藥,2010,6(1):138-142

[8]張巍峨,金夢.膽石病患者膽汁酸、膽紅素代謝的分析[J].華北理工大學學報：醫學版,2016,18(4):308-310；314

[9]李全福，許旭，張立廣,等.內鏡微創保膽術后結石復發患者膽囊中膽汁成分分析[J].中國內鏡雜志,2014,20(9):924-926

[10] Ivanov I,Beuran M,Venter MD,et al.Gallstone ileus after laparoscopic cholecystectomy[J].J Med Life,2012,5(3):335-341

[11] 陳亞雙,孫世偉.柴胡的化學成分及藥理作用研究進展[J].黑龍江醫藥,2014,27(3):630-633

[12] 鄭勇鳳,王佳婧,傅超美,等.黃芩的化學成分與藥理作用研究進展[J].中成藥,2016,38(1):141-147

[13] 袁曉旭,楊明明,趙桂琴.郁金化學成分及藥理作用研究進展[J].承德醫學院學報,2016,33(6):487-489

[14] 陸小華,馬驍,王建,等.赤芍的化學成分和藥理作用研究進展[J].中草藥,2015,46(4):595-602

[15] 魏華,彭勇,馬國需,等.木香有效成分及藥理作用研究進展[J].中草藥,2012,43(3):613-620

[16] 張淑潔,鐘凌云.厚樸化學成分及其現代藥理研究進展[J].中藥材,2013,36(5):838-843

[17] 李萬軍,馬新煥,王建良.半夏的藥理作用[J].西部中醫藥,2012,25(9):129-131

[18] 張玉龍,王夢月,楊靜玉,等.炙甘草化學成分及藥理作用研究進展[J].上海中醫藥大學學報,2015,29(3):99-102