基于TDABC的醫(yī)療項目成本核算框架構建

(杭州電子科技大學 浙江 杭州 310018)

長久以來，公立醫(yī)院存在成本核算不清、成本核算與實際作業(yè)相脫節(jié)、成本不能為決策提供參考等問題，威脅這醫(yī)院的健康發(fā)展。隨著公立醫(yī)院取消藥品加成政策的全面實施，公立醫(yī)院的生存與發(fā)展更加艱難[1]。因此公立醫(yī)院有必要尋找更合理成本核算方法，在保證優(yōu)質的服務質量的基礎上降低成本，為醫(yī)院的管理決策提供正確導向。

一、理論基礎

時間驅動作業(yè)成本法(TDABC)是一種基于管理層對實際產能和單位作業(yè)時間消耗的可靠估計，以時間作為分配資源成本的動因，來計算作業(yè)的成本動因率和單位作業(yè)成本的方法，最早由羅伯特·卡普蘭和史蒂文·安德森在2004年提出[2]。與傳統(tǒng)作業(yè)成本法相比，TDABC以時間為作業(yè)動因，消除了大范圍實施作業(yè)成本法資源耗費的弊端。同時，TDABC具有更強的適應能力，當某個作業(yè)中心出現(xiàn)新的作業(yè)時，無需耗費大量時間與成本進行調查與計算，只需對新增作業(yè)的單位耗時作出估測即可。TDABC考慮到實際中存在無增值時間，使成本更加貼近實際。近年來，越來越多的學科領域意識到TDABC的優(yōu)勢，國內外很多學者也開始在醫(yī)療領域進行TDABC的研究與應用，基于作業(yè)思想的醫(yī)療成本管理已成為研究的新趨勢。

二、基于TDABC的醫(yī)療項目成本核算的可行性

成本計算更精確。醫(yī)院由于其診療體系的特殊性和醫(yī)療服務項目的多樣性，使其在成本核算過程中具有作業(yè)流程與作業(yè)動因眾多、核算過程繁雜等特點。如何更加合理的計算成本，注重成本與效益的統(tǒng)一成為該領域研究的重點。通過將TDABC運用到公立醫(yī)院，建立醫(yī)療服務項目核算模型，核算結果相對更加可靠。

及時適應外界變化。基于TDABC的醫(yī)療項目成本核算以時間為動因，易進行單位作業(yè)成本的更新。當增加新的醫(yī)療項目或者外供資源數量發(fā)生變化時，只需對相關作業(yè)時間進行重新估計即可，降低了成本計算的復雜程度。

三、基于TDABC的醫(yī)療項目成本核算框架設計

(一)基于TDABC的醫(yī)療項目成本核算思路

首先，歸集目標科室直接發(fā)生的工資薪酬、衛(wèi)生材料等資源成本，并按照傳統(tǒng)分配路徑將行政后勤、醫(yī)療輔助科室分攤到該科室的資源成本，得到該科室的全成本。

其次，對進行研究的科室醫(yī)療服務項目操作流程進行分析、梳理，定義主要作業(yè)，并確定每一項作業(yè)下對應的醫(yī)療項目。

再次，將該科室醫(yī)療項目中可直接領取使用的衛(wèi)生材料追溯到各個醫(yī)療項目上。科室成本中去除直接追溯的衛(wèi)生材料部分均歸至間接成本。以時間為作業(yè)動因，計算單位產能成本，單位產能成本=實際有效產能/實際投入時間。

最后，估計各項目單位時間消耗，計算成本動因率和醫(yī)療項目最終成本。

(二)基于TDABC的醫(yī)療項目成本核算具體步驟

其中，yt和xt分別為1維和p維的I(1)序列，ut為平穩(wěn)的I(0)變量。由于xt與ut的相關性，對式(4)采用OLS法進行估計時，會導致估計的二階偏差， Stock和Watson(1993)建議將式(4)中ut的分解為領先、滯后項和純革新項εt，則式(4)轉化為如下形式：

1、分析流程，定義作業(yè)。根據醫(yī)院管理規(guī)范和醫(yī)院的運作流程，同時在相關醫(yī)護人員的協(xié)助下，對相關科室作業(yè)進行劃分，對相關流程進行整合，確定主要作業(yè)。

2、歸集科室成本

(1)直接成本歸集。人力成本：根據相關科室醫(yī)護人員工時記錄以及從財務科獲取的科室人員工資表，可以得到當月該科室人員的直接工資薪酬與工時。

衛(wèi)生材料費：通過對財務科進行數據采集獲得該科室醫(yī)療項目需使用的不可單獨收費衛(wèi)生材料的種類、數量及單價。由于衛(wèi)生材料費用可直接計入各醫(yī)療項目，因此無需對該專科手術全部衛(wèi)生材料費進行歸集。

設備及房屋費用：房屋費用根據面積比例計入，設備成本根據科室現(xiàn)有設備當月折舊直接計入。

無形資產攤銷及其他費用：按照科室醫(yī)護人員工時占全院比例計入。

(2)間接成本歸集。間接成本來源于行政后勤科室及醫(yī)療輔助科室按照傳統(tǒng)分配路徑分配至目標科室。如人員成本按照人數占比分配，固定資產折舊費用及其他費用按照工時比例分配。直接成本與間接成本之和為腎內科手術室全成本。

3、計算醫(yī)療項目單位產能成本

(1)直接人力單位產能成本。統(tǒng)計目標科室醫(yī)護人員人數，根據該科室當月工時統(tǒng)計計算當月理論工時。通常去除喝水、休息等無增值作業(yè)時間，醫(yī)護人員有效工時約為理論工時的85%。直接人員產能成本率計算公式如下：醫(yī)生單位產能成本=當月科室醫(yī)生工資/當月科室醫(yī)生有效工時；護士單位產能成本=當月科室護士工資/當月科室護士有效工時。

(2)直接設備單位產能成本。通過詢問醫(yī)護人員和實地考察，統(tǒng)計該科室設備種類和使用時長。由于不同設備在手術中使用時長不一致，其對應的單位產能成本有所差異。計算公式為:設備單位產能成本=設備當月折舊/當月使用時間。即若該科室共使用5種醫(yī)療設備，則分別對5種設備的使用時間進行統(tǒng)計，并分別計算5種設備的單位產能成本，已體現(xiàn)成本差異性和真實性。

(3)其他單位產能成本。其他單位產能成本包括房屋費用、無形資產攤銷和其他費用的單位產能成本，以及間接費用的單位產能成本。其他單位產能成本可采用如下計算公示：房屋折舊/無形資產攤銷/其他費用單位產能成本=相關成本費用/當月科室護士工時；間接單位產能成本=間接成本/當月科室護士人均工時。

4、計算醫(yī)療項目成本動因率。由于在計算單位產能成本時，分別對直接人力、直接設備以及其他產能成本進行劃分，因此在計算醫(yī)療項目成本動因率時，也分別計算各類別成本動因率。某項醫(yī)療項目直接人力成本動因率=醫(yī)生單位產能成本×該項目醫(yī)生耗時+護士單位產能成本×該項目護士耗時；某項醫(yī)療項目設備力成本動因率=需用設備單位產能成本×使用時間；某項醫(yī)療項目其他成本動因率=其他各項單位產能成本×該項目護士耗時。

5、計算醫(yī)療項目最終成本。醫(yī)療項目最終成本為各項成本動因率之和，由直接人力成本動因率、設備成本動因率和其他成本動因率相加可得。

(三)項目成本對比分析

根據2010版《醫(yī)院財務制度》，在傳統(tǒng)成本法下，醫(yī)療成本向醫(yī)療項目進行歸集和分攤時，可采用各項目收入比、工作量等參數。通過相關準則，使用傳統(tǒng)成本法計算目標科室醫(yī)療項目成本，與TDABC法計算的醫(yī)療項目成本進行對比，分析兩種方法下醫(yī)療項目成本差異及原因。

四、結論與建議

本文以TDABC為理論基礎，設計構建醫(yī)療項目成本核算框架，規(guī)范成本核算方式。最后通過成本對比分析發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)成本法下信息失真原因，為醫(yī)院進行成本管理及合理定價提供基礎。醫(yī)院可通過改進與完善數據錄入系統(tǒng)，保證成本核算數據的及時性與準確性，同時要采用合理的成本核算方法，使醫(yī)療項目成本不斷貼近實際成本，正確引導醫(yī)院成本管控和精細化管理。