RBRVS和DRGs方法在公立醫院績效管理中的應用研究

(杭州電子科技大學 浙江 杭州 310018)

一、研究背景

工作績效的考核、評價與管理是企業運營中非常重要的環節，對于公立醫院這類非營利機構，同樣是明確醫院定位和實現醫院戰略目標的核心方法。2017年7月，國務院辦公廳在《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中提出將政府對醫院的績效考核落實到科室和醫務人員，分崗位、分職級地對不同醫務人員實行考核，建立健全績效考核指標體系。可見，我國在對公立醫院的綜合改革中十分關注績效管理體系的改進與完善，而績效管理工具、方法的選擇及其綜合運用更成為醫療行業研究的熱點。其中以資源為基礎的相對價值比率(Resource basedrelative value scale，RBRVS)和疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)作為新的績效評價工具，為我國公立醫院績效考核和管理的改革提供了方法和思路。

二、RBRVS和DRGs理論概述

(一)RBRVS應用于績效的研究

以蕭慶倫為帶頭人的哈弗大學團隊很早就開始研究基于資源的相對價值比率，在1992年，RBRVS正式用于美國醫保支付的醫師費用定價體系。其包含的資源成本要素分為三個方面：(1)醫生工作量(Physician Work)，指的是工作時間、服務的復雜程度、承擔的心理壓力等，即所需的技術和強度；(2)開業成本(Practice Expense)，包括直接費用如醫療設備使用、臨床服務等，以及間接費用如房租、水電等行政管理費用；(3)職業責任保險(Professional Liability Insurance)，指由可能發生的醫療糾紛或事故所造成的機會成本。根據三個方面的資源成本要素就可以計算出醫療項目的相對價值單位(RVU)。

我國的臺灣長庚醫院是應用RBRVS較早的醫院，在1992年就完成了放射腫瘤、臨床病理、核子醫學等科室的RBRVS轉化，之后呼吸科、麻醉科等科室也進行了轉換。大陸的中山大學腫瘤醫院在借鑒臺灣的成功經驗后因地制宜，創建了自己獨有的RBRVS體系，對于點數相同的醫療項目，依據其在不同科室中所要具備的不同操作熟練度和具體要求，給予不同的點數價值。該體系的實行使得醫院重點學科得到顯著發展、人員的成本控制意識普遍增強。另有華西醫院、溫州醫科大學附屬第一醫院、邵逸夫醫院等越來越多的醫院開始使用基于RBRVS的績效考核方法，得到了醫務人員和醫院管理專家的認可。

(二)DRGs應用于績效的研究

DRGs最初應用于醫療保險支付，經過不斷地完善與發展之后，近年來進一步運用于醫院內部質量控制、績效評價、成本管理等方面。其基本原理是在病人性別、年齡和診療手段相同的條件下，同一個主診斷、次要診斷以及并發癥的疾病在不同醫院中的收費水平應該是一致的。

DRGs在績效分配方式中可以分為主要的三類指標：(1)能力指標。包括DRGs權重、DRGs數量和CMI，某DRGs權重=該DRG平均成本/本院所有病種平均成本；CMI的本質上由病種的收費水平體現，CMI=某DRG的權重×該服務提供單位的病例數之和/執行DRGs的出院人次總和，CMI值越高，通常說明醫院收治病例的技術難度越高；(2)效率指標。指的是時間消耗指數和費用消耗指數，醫院用于治療病患的費用越高或者住院時間越長，則該醫院的費用消耗指數和時間消耗指數就會越大；(3)安全指標。如低風險組死亡率，如果屬于低風險組的病患出現了死亡，意味著臨床過程中很可能存在錯誤的操作。

北京市是我國最先進行DRGs本土化開發并投入應用的地區，在2009年，北京大學第三醫院把DRGs權重工作量和病例組合指數CMI運用到醫院的績效考核體系中，大大提高了CMI在科室績效分配中的作用。除北京外，云南玉溪市人民醫院也嘗試將DRGs理論納入績效考核體系，建立起包含CMI和總權重值等指標的績效評價體系。其他地區的醫院越來越多地意識到DRGs在醫院績效評價中的意義，但整體上還處于探究摸索的階段。

三、RBRVS與DRGs比較分析

醫院用于績效管理的工具有多種選擇，其中RBRVS和DRGs是近年來被研究和應用的熱點。兩者基于不同的理論框架，適應不同的應用范圍，同時也存在一些共性。RBRVS和DRGs都是醫療保險支付工具，來自于美國，前者主要面向醫生，后者面向醫院的住院服務。RBRVS根據資源投入的水平，以相對價值為尺度，來計算相應的醫師費用。DRGs的主要特點是依據病例的診斷或手術操作，在綜合考慮病患的個體特征如年齡、主要病癥、并發癥等的基礎上，把診療過程類似、資源消耗相近的病例歸到同一組里。RBRVS能體現數量但不能體現質量，DRGs綜合考慮疾病嚴重性和醫療質量但未覆蓋全部工作量，因此這兩種工具的結合使用能夠彌補各自的缺陷，在臨床診斷和財務管理領域都可以發揮較好的作用。

四、RBRVS+DRGs模式案例分析

(一)案例醫院情況分析

RA醫院作為一家三級乙等的縣級公立醫院，正嘗試設計基于RBRVS和DRGs的績效管理體系。該醫院人員總共2552人，開放床位1500張，設有臨床專業學科51個，病區44個，為該市160多萬人口及周邊地區的人群提供醫療衛生服務。

RA醫院現使用收支結余法進行績效考核，即用收入減去支出后的數額乘以計獎系數來計算，這樣的方法存在幾個弊端：(1)容易誘導科室開單提成，加重患者負擔，趨利性明顯，不符合醫院的公益性；(2)收支結余計獎系數的參數設置較為簡單，指標選擇不全面，使得醫院的戰略導向無法體現出來，表現為缺乏戰略或者戰略難以落實；(3)收支結余法沒有考慮醫務工作者的技術難度和項目復雜程度，不能充分調動起職工的主動性和積極性，不利于醫院的可持續發展。由此，RA醫院參考國內外醫院成功改革的經驗，并結合自身的實際情況，嘗試建立基于RBRVS和DRGs的績效考核和管理模式。

(二)績效工作量的計算

工作量計量的準確性是影響績效評價公平性的重要因素，RA醫院對臨床醫生和護理相關的上千個項目逐一進行評價。醫師參與的有相應收費代碼的醫療項目，直接按照項目所對應的RBRVS分值，對于沒有診療代碼的工作，如病歷書寫等，以服務量作為評價依據。在服務量之間建立起一定的函數關系，根據國家規定的手術分級標準和醫療項目所需的服務時間、技術難度、勞動強度、風險程度等各類資源要素的綜合情況進行內部評估，對醫療項目中醫務人員的操作進行賦值。

在評估RVU時遵循的原則有：(1)對于可收費材料和藥品不計算點值；(2)偏重鼓勵和支持發展的病種，提高相應的點值，而多發、常見的病種相應地降低點值；(3)偏重新項目、急癥重癥、新技術，給予相應高點數；(4)向設備使用少、技術風險高的醫療項目傾斜，降低資源類、設備類醫療項目的點值。表1中列舉了RA醫院部分醫療項目的RBRVS點值和收費價格，可以發現如人工氣胸術和人工氣腹術等較少使用設備的項目、特殊工娛治療等醫院鼓勵發展的醫療項目在RBRVS的績效考核方式中所受激勵得到較大的提高，而鼻竇沖洗、腦電圖錄像監測等設備類醫療項目所得的績效獎勵有所下降。可見，在RBRVS的績效考核方式下，醫師的付出與其獲得績效獎勵更為對等與公平，避免了因為醫療項目定價不合理造成的不良影響。

表1 RBRVS醫療項目點值與收費價格舉例

RA醫院參考DRGs數據計算出CMI值，依據不同專業醫療項目的危重程度和技術難度，對各專業的出院人次以及手術例數賦予相應點值。

表2 出院人次、手術例數點值舉例

從表2可以看到，不同科室診療組之間，腫瘤外科、神經內科等科室的項目點值相較于其他科室要高，說明其收治的病例總體技術難度高于其他科室診療組，診療組醫師之間的技術水平存在差距。

(三)關鍵業績指標體系的建立

RA醫院在RBRVS和DRGs的績效考核模式基礎上引入KPI指標體系，分別從臨床醫師、護理團隊、醫技科室、職能管理四個角度進行考核，每個角度都將財務維度、患者維度、內部流程維度、學習與成長維度作為一級指標方向。在查閱大量文獻資料后初步篩選出各維度的指標，后采用專家咨詢的方法確定具體指標，其中臨床醫師考核設有21個三級指標，護理團隊考核設17個三級考核指標，醫技科室設16個三級考核指標。

參與座談的專家包括從事醫院管理研究的衛生行政部門專家、高等院校教授、醫院院長等，采用發放問卷進行現場打分的形式，問卷全部收回。根據專家對各指標重要程度的打分，結合層次分析法，計算確定各指標的權重，并在修訂年度考核方案時及時進行調整。

(四)績效獎金的分類分配

由于臨床醫師、護理團隊、醫技科室、職能管理的不同崗位有各自不同的職責，在醫院整體運營中發揮的作用、產生的貢獻存在客觀差異，因此要根據這些不同崗位的績效考核體系，綜合考慮其職業成長周期、醫院的薪酬現狀等，合理安排不同崗位的分配權重。在RBRVS+DRGs方法下各類別人員的績效管理量化方式如下：

(1)臨床醫師：臨床醫師績效獎金=Σ工作量點值×點單價×KPI考核百分比。臨床醫師的工作量=醫療項目點值+出院人次點值/手術例數點值。其中以出院人次來計量內科醫生的工作量，依據DRGs評價系統中的CMI值等綜合因素衡量出院人次的具體點值；手術例數用以評價外科醫生的工作量，通過HIS系統將各科室的手術項目軌跡列冊，由專家組織依據不同外科手術的難度分級、風險系數確定手術例數具體點值。

表3 心胸外科臨床醫師工作量點值計算示例

由以上表3舉例，2017年某月，RA醫院心胸外科某病區臨床醫師組的醫師總項目執行點數為3934.21+1624.21=5558.42。另由測算得知其工作量點數的點單價為9.3401，KPI綜合考評百分比為95%，則心胸外科某病區臨床醫師組的績效獎金=∑工作量點數×點單價×KPI考核%=(3934.21+1624.21)×9.3401×95%=49320.39元，因此該科室某月的臨床醫師總績效獎金額為49320.39元。

(2)護理團隊：護理團隊績效獎金=(項目點值+出院人次點值)×點單價×KPI考核百分比。護理團隊以往的工作績效是與醫生捆綁在一起計算的，導致無法準確計量護理團隊人員的真實工作量，打擊了護理人員的工作積極性和主動性，不利于醫院的長期發展。RA醫院護理績效的分配方案類似于臨床醫師，是以護理工作量為主要依據，但其點單價的測算方式與臨床醫師的點單價不同，是與護理分級直接關聯的，績效點值的高低與護理單元的級別高低成正比。

(3)醫技科室：醫技科室績效獎金=(50%工作量績效+50%運營績效)×KPI考核百分比

利用HIS系統歸集RA醫院現有的醫技診療項目，進行整理、篩選，由各科室醫技人員審核并進行補充或刪除，專家根據RBRVS方法對醫技診療項目進行統計、測算，實現內部定價，得出工作量績效。另一部分的運營績效指的是科室去除成本后的結余與費率的乘積，其中成本包含固定資產折舊、衛生材料、低值易耗品、水電費等。

(4)職能管理

職能部門、管理部門等都是維持醫院正常運轉的后臺部門，由于無法簡單地用量化指標來評價其績效，因此按照職能部門和具體崗位的職責要求，運用KPI核定并計算各部門分值。

五、研究結論

運用基于RBRVS和DRGs方法的績效評價管理體系，能夠在準確為醫務人員勞務價值定價的同時兼顧疾病的復雜性和嚴重性，考慮到醫療服務所花費的資源和成本，結合關鍵業績指標KPI體系，綜合評價醫院工作人員的績效，充分滿足多勞多得、優績優酬的公平性。在案例醫院的實踐中，RBRVS同DRGs方法結合的模式全面提升了醫院的績效管理水平，效果明顯，這也為廣大公立醫院建立合理的醫護人員績效考核和薪酬分配方案提供了重要的參考依據，有助于我國公立醫院從粗放型管理模式向精細化的管理模式轉變。