壓力性尿失禁伴可疑逼尿肌收縮乏力術前行逼尿肌等容收縮實驗的效果

韓中將　馮錦錦　李云龍　文一博　文建國

鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科與尿動力學中心（鄭州 450052）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是中老年女性常見疾病，全球尿失禁患病率約為50%［1］，我國成年女性尿失禁患病率達46.5%，其中SUI占59.6%［2］。尿道中段懸吊術是治療SUI的有效方法，逼尿肌收縮乏力患者存在術后長期清潔間歇導尿風險，術前尿動力學檢查準確評估膀胱功能對SUI患者的診療信心和治療方案的選擇至關重要。常規膀胱壓力-容積測定（cystome?try，CMG）伴有逼尿肌收縮不良的假象，影響臨床方案選擇。逼尿肌等容收縮實驗（detrusor isovolu?metric test，DIT）是指是膀胱容量保持不變的條件下測定逼尿肌的收縮力，是評估逼尿肌功能的金標準［3］。我院嘗試DIT重新評估術前逼尿肌收縮乏力SUI患者逼尿肌功能，取得良好效果，現報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象以2014年1月至2017年1月我院泌尿外科住院術前膀胱壓力-容積測定（CMG）診斷為逼尿肌收縮乏力的86例SUI患者為研究對象，所有患者均希望手術治療。年齡37～68歲，平均54.2歲。病程2～16年，平均8.6年。自然分娩1～3胎，平均1.8胎。所有患者均表現為咳嗽、大笑及打噴嚏時不自主漏尿，誘發試驗及膀胱頸抬舉試驗陽性。國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷（ICI?Q?SF）評分10 ～ 21分，平均17.2分，1 h尿墊增重12～56 g，平均28.3 g。排除標準：所有患者均無尿頻、尿急、急迫性尿失禁、排尿困難癥狀。既往無尿失禁手術史、盆腔器官放療或化療藥物治療史，無神經系統疾病史。術前檢查無尿路感染，測殘余尿量＜50 mL，無明顯的盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）。

1.2方法86例術前CMG診斷為逼尿肌收縮乏力SUI患者行DIT重新評估逼尿肌功能，其中DIT方法診斷為逼尿肌功能正常患者（Ⅰ組）行TOT手術治療。

1.2.1CMG檢查按照（international continence society，ICS）標準的尿動力學檢查方法，采用MMS尿動力學檢查儀行CMG測定。檢查前告知患者尿動力學檢查注意事項和相關風險，并簽署檢查知情同意書。患者適當憋尿后行自由尿流率測定，記錄最大尿流率（maximum flow rate，Qmax），排尿結束后超聲測定患者殘余尿量（post?void residual volume，PVR）。行CMG測定時，患者取半臥位，在無菌條件下經尿道向膀胱內置入F10雙腔尿道測壓管，經肛門插入直腸測壓管。恥骨聯合水平調零后將生理鹽水以50 mL/min的速度灌注膀胱。記錄患者的膀胱充盈初始感覺容量（first sensation cystometry capacity，FSCC）。生理鹽水充盈至200～300 mL時，行漏尿點壓力測定，囑患者咳嗽逐漸提高腹壓，記錄尿液流出時的漏尿點壓力（vesocal leak point pressure，VLPP），繼續充盈膀胱至最大尿意時囑患者排尿，記錄患者的最大膀胱測壓容積（maximum cystometric capacity，MCC）、患者膀胱壁的順應性（bladder compliance，BC）和排尿期最大逼尿肌排尿壓（maximum detrusor pressure，Pdet）。

1.2.2DIT的檢查方法CMG檢查結束后拔出F10雙腔尿道測壓管，常規消毒后經尿道置入F16三腔氣囊導尿管，向氣囊內注入10～15 mL生理鹽水，牽引導尿管至氣囊不能被拔出，阻塞膀胱頸。恥骨聯合水平調零后，生理鹽水50 mL/min恒定速度灌注膀胱，記錄FSCC、MCC、BC和Pdet等尿動力學參數。

1.3診斷標準和術后療效評價排尿期最大逼尿肌壓力（Pdet）＜ 20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）診斷為逼尿肌收縮乏力。患者TOT術后療效評判標準：（1）治愈：術后癥狀顯著改善，無尿失禁出現，ICI?Q?SF 評分為0，1 h尿墊實驗≤ 2 g。（2）有效：術后癥狀部分改善，ICI?Q?SF評分改善超過50%，1 h尿墊試驗2～ 10 g。（3）無效：未達到上述標準。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用配對t檢驗行組間數據分析。計數資料采用百分比（%）表示，采用卡方檢驗χ2行組間數據分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術前CMG和DIT結果86例CMG示逼尿肌收縮乏力SUI患者復行DIT檢查，65例（75.6%）顯示逼尿肌功能正常（Ⅰ組），21例（24.4%）仍表現為逼尿肌收縮乏力。86例SUI患者復行DIT檢測發現，排尿期最大逼尿肌壓力較CMG結果顯著升高（P＜0.05）。初始膀胱感覺容量、最大膀胱容量和膀胱壁順應性較常規CMG結果未發生明顯變化，（P＞0.05）。見表1。

表1　術前DIT和CMG尿動力學參數比較Tab.1　Comparison of preoperative urodynamic parameters between DIT and CMG　±s

表1　術前DIT和CMG尿動力學參數比較Tab.1　Comparison of preoperative urodynamic parameters between DIT and CMG　±s

注：采用配對t檢驗，*P＜0.05

組別C M G組D I T組F S C C（m L）2 5 7.2±3 6.9 2 5 6.9±4 0.2 M C C（m L）3 6 3.5±4 6.4 3 6 5.1±4 2.0 B C（m L/c m H 2 O）8 2.9±1 5.5 8 4.2±1 2.3 P d e t（c m H 2 O）1 1.7±3.1 3 1.2±1 2.9 t值P值0.3 6 0.7 2 1.7 2 0.0 9 1.8 3 0.0 7 1 4.0 9 0.0 0*

2.2手術療效Ⅰ組（n=65）SUI患者行TOT術后63例有效（96.9%），無效2例（3.1%）；術后出現腹股溝區疼痛7例（10.7%），排尿困難3例（4.6%）。Ⅱ組（n=90）同期CMG診斷為逼尿肌功能正常者術后87例有效（96.7%），3例無效（3.3%）；10例（11.1%）出現術后腹股溝區疼痛，4例（4.4%）術后2 d拔出尿管后出現排尿困難；Ⅰ組和Ⅱ組所有并發癥經鎮痛藥物治療和留置尿管5 d后均明顯緩解。Ⅰ組和Ⅱ組患者年齡、病程和分娩次數等一般資料具有可比性，術后效果無統計學差異（χ2=0.3，P=0.99）。見表2。

表2　兩組手術效果比較Tab.2　Comparison of surgical effects of two groups 例（%）

3　討論

國際尿控協會（ICS）將SUI定義為腹壓的突然增加導致尿液不自主流出，而非由逼尿肌收縮壓引起，其特點是正常狀態下無漏尿，而腹壓突然增加時尿液自動流出［4］。輕中度壓力性尿失禁以非手術治療為主，包括生活方式干預、盆底肌訓練、生物反饋、盆底電刺激治療和藥物治療等。重度壓力性尿失禁和非手術治療無效的輕中度壓力性尿失禁患者選擇手術治療。女性SUI術前行常規行尿動力學檢查評估膀胱逼尿肌功能是否對手術效果產生影響一直存有爭議。部分研究表明術前尿動力學檢查不影響手術愈后，僅增加醫師診療自信。部分學者［5］認為術前尿動力檢查明確診斷，合理的指導臨床診治，SUI術前應常規行尿動力學檢查。特別是逼尿肌收縮乏力患者術后存在長期清潔導尿風險，術前準確評估逼尿肌功能尤為重要。

本研究86例SUI患者常規CMG檢查示逼尿肌收縮乏力，如行手術治療，術后尿道阻力增加，存在尿潴留、長期間歇導尿風險，對患者弊大于利。但患者渴望手術治療緩解漏尿癥狀，復行DIT評估評估逼尿肌功能，發現65例（75.6%）患者逼尿肌功能正常，僅11例（24.4%）仍表現為逼尿肌收縮乏力。對比兩種方法尿動力學參數，DIT檢查患者排尿期最大逼尿肌收縮力顯著升高，初始膀胱感覺容量、最大膀胱容量和膀胱壁順應性未發生明顯變化。提示DIT僅影響排尿期逼尿肌功能，激發排尿期逼尿肌收縮潛能，而不影響充盈期膀胱功能。考慮常規CMG檢查使用F10雙腔尿道測壓管直徑較細，CMG行排尿期逼尿肌壓力測定時，由于尿道阻力較低，膀胱及尿道生理結構改變導致部分患者逼尿肌輕度收縮時尿液經尿道流出，產生逼尿肌收縮乏力的假象。DIT采用F16三腔氣囊導尿管，通過氣囊阻塞膀胱頸口，排尿期增加尿道阻力，激發逼尿肌收縮潛能，能更準確反映逼尿肌真實收縮功能。

1994年DELANCEY［6］提出女性控尿“吊床”理論，無張力尿道中段懸吊術以“吊床”理論為基礎在治療SUI中取得良好效果，具有手術損傷小、術后恢復快、效果持久等優點，成為治療SUI的一線手術方法［7］。本研究65例復行DIT診斷為逼尿肌收縮良好患者術后有效率為96.9%，并發癥發生率為15.3%，90例常規CMG檢查診斷為逼尿肌收縮功能良好患者TOT術后有效率為96.7%，并發癥發生率為15.5%；手術療效無統計差異，與國內外報道［8-9］一致。提示復行DIT評估膀胱行手術治療并不影響手術效果和并發癥發生率，DIT重新評估逼尿肌功能，能增加醫生和患者治療信心，選擇更合理治療方案。

綜上所述，術前可疑逼尿肌收縮乏力復行DIT檢測膀胱功能正常SUI患者，可以增加醫生和患者的手術治療信心，并不影響TOT術后效果和并發癥發生率，為臨床醫生為患者制定治療方案提供重要參考，術前常規尿動力學是逼尿肌收縮乏力患者建議常規行DIT檢查。

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