個體化開窗覆膜支架在Stanford A型主動脈夾層中的應用

李春生　嚴中亞　盧中　申運華　嚴宇　張汝　宋曉蓉

安徽醫科大學第二附屬醫院心臟大血管外科（合肥 230601）

Stanford A型主動脈夾層病情兇險，病死率極高，接受外科手術治療是改善其預后的主要方法。孫氏手術是A型主動脈夾層外科治療的標準術式。但由于弓部置換吻合口多，操作復雜，深低溫停循環長，造成術后止血困難及相應臟器損害并發癥較多。主動脈腔內修復術（thoracic endo?vascular aortic repair，TEVAR）為Standford B型主動脈夾層的治療提供了安全有效的治療方法，即通過覆膜支架隔絕降主動脈夾層破口，從而達到治愈的結果。根據這一思路，利用覆膜支架技術直視下全腔內修復應用于A型主動脈夾層已成為心外科領域研究熱點。尤其對于主動脈弓部大彎側無夾層破口的A型主動脈夾層患者，只要支架既可封閉破口又不影響分支血管血流，就可全腔內修復主動脈弓。故筆者探索應用個體化開窗覆膜支架治療主動脈弓部大彎側無破口的Stanford A型主動脈夾層患者，取得了良好的效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2014年12月至2016年11月15例主動脈弓部大彎側無破口的Stanford A型主動脈夾層患者在安徽省立醫院心外科采用個體化開窗覆膜支架治療的臨床資料。其中男11例，女4例。年齡25～67歲，平均（53±12）歲?；颊呔型话l胸背部疼痛病史，病程6 h至14 d，85%合并有高血壓。術前均在安徽省立醫院行主動脈CTA+UCG檢查確診為Stanford A型夾層。升、降主動脈均有破口，主動脈弓大彎側無破口，主動脈弓小彎側合并破口5例，主動脈瓣關閉不全9例，無名動脈合并假腔1例，左鎖骨下動脈合并假腔3例，二者均累及3例，累及冠狀動脈開口1例。

1.2治療方法個體化開窗覆膜支架由北京裕恒佳科技有限公司提供。包括：（1）主動脈弓部開窗覆膜支架：開窗大小為45 mm×20 mm，長度155 mm，開窗距支架近端10 mm，正對主動脈弓分支血管開口。（2）小支架：直徑12～ 18 mm，長度30 mm。支架的選擇是根據術前患者CTA檢查顯示弓部是否有破口及假腔范圍決定，破口位于弓部大彎側（包括分支血管）排除應用。具體方案1：破口位于主動脈弓小彎側，分支血管未累及（破口距無名動脈或左鎖骨下動脈＞1.5 cm，分支血管無假腔形成），選用主動脈弓開窗覆膜支架血管；分支血管累及（破口距無名動脈或左鎖骨下動脈＜1.5 cm，或分支血管合并假腔），分別加用小覆膜支架于病變分支血管，小支架末梢與開窗覆膜支架血管行腔內縫合。方案2：弓部無破口，三分支血管未累及，選用主動脈弓開窗覆膜支架血管；三分支血管累及，分別加用小覆膜支架于病變分支血管，小支架末梢與開窗覆膜支架血管行腔內縫合。

1.3手術操作靜脈復合全身麻醉后，正中切口進胸，游離升主動脈，主動脈弓近端及無名動脈。根據術前檢查及術中觀察，若無名動脈假腔形成明顯，行右鎖骨下切口，游離右腋動脈備用。若無名動脈未累及，向上游離無名動脈至分叉處備用。全身肝素化，于右腋動脈或無名動脈置動脈插管，上下腔分別插管置入靜脈引流管，建立體外循環，同時經右上肺靜脈置入左心引流。轉流，降溫，阻斷主動脈。T形切開升主動脈，左、右冠狀動脈分別灌注HTK停搏液，探查主動脈瓣及冠脈開口病變后選擇主動脈根部處理（Bentall術5例，David術2例，Wheat術2例，單純升主動脈置換6例，右冠開口縫合靜脈橋血管）。待鼻咽溫降至20℃左右，減流量，阻斷無名動脈，松開主動脈阻斷鉗，經右腋動脈或無名動脈行選擇性腦灌注［流量5～10 mL/（kg·min）］。距無名動脈開口10 mm橫行切開主動脈前壁，置入吸引器入降主動脈，探查弓部及弓降部情況。依次測量主動脈弓及其分支直徑，而后選用相應大小的主動脈弓開窗覆膜支架及小支架血管，先后置入小支架血管及主動脈弓開窗覆膜支架血管，以稍高于37℃溫熱鹽水澆注支架使其擴張滿意。小支架血管末梢直接與主支架血管行腔內縫合，縫合時需帶到主動脈全層。再將升主動脈人造血管遠端與支架血管近端和主動脈弓起始部血管壁吻合，排氣后，恢復全身體外循環并逐步復溫。復溫過程中除行David及Wheat術，均縫合升主動脈外膜包裹人造血管，并與右心耳吻合行內引流。體溫恢復后，停體外循環。魚精蛋白中和肝素，徹底止血后，逐層關胸。

1.4隨訪方法分別于術后2周、1、3、6、12個月進行隨訪，以后每年隨訪1次。應用主動脈CT血管成像觀察主動脈夾層破口封閉，有無內漏，假腔血栓機化，支架擴張等情況。

2　結果

15例患者術中均順利置入支架血管，術中體外循環時間98～230 min，平均（138±32）min，主動脈阻斷時間45～75 min，平均（58±8）min，停循環選擇性腦灌注時間10～29 min，平均（18±5）min。存活患者術后復查CTA示支架舒展良好，貼壁滿意，無嚴重內漏發生，相應部位假腔內血栓填充，生活質量良好（圖1～3）。15例患者中1例因合并嚴重右心梗造成術后低心排死亡，其余患者均順利出院，無神經系統等相關并發癥。所有患者均1次關胸，術后當天出血量90～1 200 mL。術后呼吸機支持時間9～45 h，平均（25±11）h。隨訪患者無死亡病例，所有患者均接受CTA檢查，結果提示支架無移位，擴張良好。支架血管周圍假腔血栓機化良好，無內漏發生。所有患者恢復正常生活能力。

3　討論

Stanford A型主動脈夾層目前主動脈根部處理方法基本達成共識，而弓部處理手術例數最多，遠期療效確切為孫氏手術［1］。但由于需充分游離主動脈弓部分支血管，造成手術創面大，操作復雜。分支血管吻合困難，深低溫停循環時間長，且均主動脈腔外吻合，造成術后出血及神經系統并發癥較高，技術掌控困難。

圖3　應用主動脈弓部開窗覆膜支架術后CTA結果Fig.3　The Postoperative CTA results after application of the open fenestrated stent graft in aortic arch

為了簡化弓部手術操作，有很多專家嘗試選擇“半弓置換”。其目的是盡量將弓部吻合口向升主動脈側靠近，以避免深部吻合難度，同時減少弓上分支血管吻合口。KIM等［2］認為半弓置換相對于全弓置換并不增加術后再手術率及降主動脈遠期擴張程度，但可明顯減少術后早期死亡率及神經系統并發癥。然而POON等［3］通過Meta分析提出半弓置換并未明顯減少相應并發癥，反而增加了這些患者遠期需二次處理未手術弓降部夾層的風險。無論如何，“半弓置換”部分簡化了手術操作，但弓部及分支血管吻合口仍在血管腔外。近年來，朱俊明等［4］采用保留自體頭臂動脈的孫氏手術應用于主動脈弓部大彎側未累及的Stanford A型主動脈夾層患者。但左頸總動脈及左鎖骨下動脈需充分游離，可能損傷周圍神經及淋巴管，操作相對費時。

受到TEVAR技術啟發，國內外心外科專家使用處理弓部的單分支［5-6］，兩分支［7］及三分支［8］覆膜支架均取得一定的成功，但由于主動脈弓部分支血管位置和數量多變性，分支支架血管與自身血管匹配困難，造成術后分支支架扭曲，內漏或置入失敗等情況發生。為解決這些問題，針對未累及主動脈弓部大彎側的standford A型主動脈夾層患者，我們應用個體化開窗覆膜支架開放手術全腔內修復主動脈弓。

首先術前根據患者CTA及UCG結果排除主動脈弓部大彎側有夾層破口的患者，同時明確符合入選的患者主動脈弓部血管及分支血管直徑選定個體化開窗覆膜支架的直徑。由于筆者需要支架血管壓住主動脈夾層破口，故選擇大于自身血管直徑10%～20%的支架血管。其次術中先處理主動脈根部及升主動脈夾層，停循環選擇性腦灌注后可直視下確認是否需放置小支架血管后將小支架血管置入無名動脈或左鎖骨下動脈，再將主動脈弓開窗覆膜支架血管遠端置入降主動脈真腔。直視手術克服了TEVAR手術不能處理主動脈根部的缺陷，且支架血管置入簡單確切。若需置入小支架血管，可將其末端5-0 prolene線帶墊片腔內縫合于主動脈弓開窗覆膜支架血管開窗邊緣及主動脈全層，其目的是固定分支支架血管防止移位，同時將主支架血管開窗處與弓部血管內膜緊密貼合。對于無名動脈累及患者，由于弓部吻合口在其起始部，破口剪除后不再有逆撕致假腔擴大可能，故放小支架目的是撐開真腔，防止再發夾層可能。對于左鎖骨下動脈累及患者，由于降主動脈夾層行TEVAR手術要求近端錨定區至少需距左鎖骨下動脈開口＞1.5 cm，故放小支架并與血管縫合的另一目的是增加近端錨定區，減少術后發生內漏的可能。最后將升主動脈人工血管遠端與主動脈弓開窗覆膜支架血管近端及主動脈弓起始部自身血管吻合。

相對于孫氏手術及分支覆膜支架血管手術，其優點是：（1）全腔內修復主動脈弓降部夾層，僅需游離無名動脈，減少組織損傷可能，同時避免需分別吻合弓部分支血管造成止血困難。（2）最大可能簡化手術操作步驟，若無名動脈無假腔形成，僅需無名動脈插管，減少手術切口，縮短手術時間。同時支架植入僅需2～5 min，故深低溫停循環時間大大減少，術后出血及神經系統并發癥明顯減少。（3）可個體化選擇及組合支架，不用再考慮弓部分支血管位置和數量多變性，術中可先根據累及分支血管的數量及直徑分別置入合適大小小支架血管，再置入主動脈弓開窗覆膜支架血管以達到個體化方案。本組術中發現1例合并迷走右鎖骨下動脈，開口位置與左鎖骨下動脈緊貼，調整好支架開窗位置正好不封閉四支血管開口。若出現開口偏小，可術中修剪覆膜至合適大小。

采用個體化開窗覆膜支架在未累及主動脈弓部大彎側的Stanford A型主動脈夾層中獲得了良好的臨床效果。本組15例患者中死亡1例，因患者急診入院1 d后出現心跳驟停，經心肺復蘇后24 h手術，術中見夾層撕裂致右冠離斷，右室表面心肌已發暗，考慮合并嚴重右心梗，雖行搭橋手術，但術后仍死于嚴重右心衰。死亡原因與夾層術后常見并發癥無關。心梗患者行冠脈搭橋手術時機一直存在爭議，但大多數專家認為早期（7 d內）手術死亡率明顯上升，建議病情允許的情況下等肌鈣蛋白降至1 ng/mL以下后手術相對安全［9］。對于急性A型主動脈夾層外科手術同期行冠脈搭橋手術，有報道顯著增加圍術期死亡率［10］。盡管如此，由于主動脈夾層患者隨著等待手術時間的延長，夾層破裂致死亡概率明顯升高，故針對這類患者目前大多數中心還是選擇急診手術。其余患者恢復良好，最少的術后當天出血僅90 mL，大多數患者術后1天順利脫機拔管。通過術后復查CTA結果可見主動脈夾層破口封閉及真腔擴張良好，假腔內術后早期即形成血栓，未見內漏發生。早中期療效滿意。但是本組患者病例數相對較少，同時缺乏長期隨訪，遠期療效需進一步評價。

［1］MA W G，ZHU J M，ZHENG J，et al.Sun′s procedure for com?plex aortic arch repair：total arch replacement using a tetrafur?cate graft with stented elephant trunk implantation［J］.Ann Car?diothorac Surg，2013，2（5）：642-648.

［2］KIM J B，CHUNG C H，MOON D H，et al.Total arch repair ver?sus hemiarch repair in the management of acute DeBakey type I aortic dissection［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（4）：881?887.

［3］POON S S，THEOLOGOU T，HARRINGTON D，et al.Hemiarch versus total aortic arch replacement in acute type A dissection：a systematic review and meta?analysis［J］.Ann Cardiothorac Surg，2016，5（3）：156?173.

［4］朱俊明，齊瑞東，陳雷，等.保留自體頭臂動脈的孫氏手術臨床應用［J］.中華胸心血管外科雜志，2016，32（3），143?146.

［5］YAN Z Y，SHEN Y H，ZHANG Q C，et al.A combined branched stent grafting technique to reconstruct total aortic arch in the treatment of stanford A aortic dissection［J］.Ann Thorac Surg，2013，96（5）：1888?1890.

［6］程光存，嚴中亞，申運華，等.個體化腔內單分支覆膜支架重建主動脈弓部手術治療stanford A型主動脈夾層26例［J］.實用醫學雜志，2015，31（12），1996?1998.

［7］SHIMAMURA K，KURATANI T，MATSUMIYA G，et al.Hy?brid endovascular aortic arch repair using branched endopros?thesis：the second?generation“branched”open stent?grafting technique［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138（1）：46?53.

［8］CHEN L W，LU L，DAI X F，et al.Total arch repair with open triple?branched stent graft placement for acute type A aortic dis?section：experience with 122 patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148（2）：521?528.

［9］OZBEK I C，SEVER K，DEMIRHAN O，et al.Timing of coro?nary artery bypass surgery in patients with non?ST?segment ele?vation myocardial infarction and postoperative outcomes［J］.Arch Med Sci，2016，12（4）：766?771.

［10］鄭軍，董松波，李建榮，等.急性A型主動脈夾層手術同期行冠狀動脈旁路移植術的手術指征及策略［J］.中華胸心血管外科雜志，2016，32（4），201?204.