改良早期預(yù)警評(píng)分、血糖值評(píng)分及兩評(píng)分結(jié)合預(yù)測(cè)糖尿病急性并發(fā)癥患者預(yù)后能力的對(duì)比研究

李曉燕　孟凡杰　段玉龍　蔣旭偉　陳民　都玉娜

河南省平頂山市第二人民醫(yī)院 1護(hù)理部，2副院長(zhǎng)，3醫(yī)教部，4內(nèi)分泌科（河南平頂山 467000）

糖尿病急性并發(fā)癥患者病情急、病情變化快，能否得到及時(shí)、正確的處理，對(duì)于患者預(yù)后極其重要，而對(duì)患者病情的正確判斷是及時(shí)給予治療處理的前提和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。SUBBE等［1］在2001年提出了改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS），其主要是通過(guò)對(duì)患者的收縮壓、心率、呼吸頻率、體溫和神志情況進(jìn)行測(cè)量和評(píng)定，該方法獲取參數(shù)快速簡(jiǎn)單、對(duì)患者的預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)估準(zhǔn)確性高，受到國(guó)外醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可［2-3］，是對(duì)危重病患者病情評(píng)估的一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)也已廣泛應(yīng)用在院前急救、ICU及CCU等［4-5］。但在糖尿病急性并發(fā)癥患者中的應(yīng)用較少報(bào)道，患者病情的危重程度可通過(guò)心率、血壓、呼吸等生理指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)來(lái)衡量，而血糖值是目前判斷糖尿病患者病情的重要生化指標(biāo)，也是臨床上制定治療方案的依據(jù)，因此，本研究創(chuàng)新性將血糖值進(jìn)行賦值，與MEWS評(píng)分結(jié)合，建立新的聯(lián)合評(píng)分系統(tǒng)，并對(duì)三種評(píng)分預(yù)測(cè)糖尿病急性并發(fā)癥患者預(yù)后的能力進(jìn)行對(duì)比，以探討出最適合的病情評(píng)估預(yù)警評(píng)分方法，為醫(yī)務(wù)人員及時(shí)采取救治干預(yù)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年12月在某三級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病伴急性并發(fā)癥的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥14歲［6-7］；（2）住院時(shí)間超過(guò)24 h；（3）符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有急性并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）放棄治療；（2）來(lái)院＜ 1 h 心跳、呼吸停止的患者；（3）自動(dòng)出院的患者；（4）妊娠糖尿病患者。共納入419例，其中男212例，女207例，平均（65.3±6.2）歲。其中糖尿病酮癥酸中毒147例，高滲性非酮癥昏迷102例，低血糖昏迷99例，乳酸酸中毒71例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，取得研究對(duì)象知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)估批準(zhǔn)。

1.2方法以患者入院為觀察起點(diǎn)，記錄入院時(shí)首次的生命體征及血糖值，分別進(jìn)行MEWS評(píng)分、血糖值評(píng)分、MEWS結(jié)合血糖值評(píng)分，追蹤患者預(yù)后。以患者出院時(shí)死亡、存活情況為觀察終點(diǎn)。以死亡為預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)比三種評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、受試者操作曲線（receiveroperating cure，ROC）。評(píng)估工具和評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）三個(gè)評(píng)估工具：①M(fèi)EWS評(píng)分：采用Subbe提出的改良早期預(yù)警評(píng)分方法［1］，總分0～14分，分值越高患者病情越重。②系統(tǒng)值評(píng)分：賦分在查閱文獻(xiàn)［8］基礎(chǔ)上，參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》［9］中高血糖危象值及低血糖警戒值，經(jīng)過(guò)函詢5位內(nèi)分泌科專家確定，賦分標(biāo)準(zhǔn)為：血糖3.9～7.2 mmol/L為0分；血糖7.3～11.1 mmol/L為1分；血糖2.9～3.8 mmol/L或11.2～13.9 mmol/L為2分；血糖≤2.8 mmol/L或≥14.0 mmol/L為3分，采用便攜式床邊快速血糖儀測(cè)量血糖值。③聯(lián)合評(píng)分：在MEWS評(píng)分的基礎(chǔ)上增加血糖值評(píng)分，共6項(xiàng)參數(shù)，總分0～17分，分值越高患者病情越重。見(jiàn)表1。（2）評(píng)價(jià)指標(biāo)：①ROC［10］：反映危重癥評(píng)分效能分辨度的指標(biāo)，即評(píng)分方法區(qū)別一個(gè)患者可能死亡和存活的能力。ROC曲線下面積的取值是0.5～1.0，ROC曲線下面積＜0.7，表示分辨度較低；0.7～0.9，表示分辨度中等；＞0.9表示分辨度較高。②最佳截?cái)嘀担╕ouden指數(shù)）通過(guò)敏感度和特異度結(jié)合綜合評(píng)價(jià)分辨度，Youden指數(shù)=敏感度+特異度-1，其值在-1～1之間，越大越好，最大值為最佳截?cái)帱c(diǎn)，此時(shí)分辨度最高。

1.3數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，三種評(píng)分整體準(zhǔn)確性用ROC曲線下面積衡量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　MEWS聯(lián)合血糖評(píng)分表Tab.1　Mews combined glucose scale

2　結(jié)果

2.1MEWS評(píng)分患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效果及ROC曲線MEWS評(píng)分ROC曲線下面積AUCROC=0.875（95%CI：0.840，0.905），分辨度中等，見(jiàn)圖1。以死亡為預(yù)測(cè)目標(biāo)時(shí)，MEWS評(píng)分的最佳截?cái)嘀禐椋?4分，Youden指數(shù)0.6403，敏感度為78.43%，特異度為85.60%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為43.01%，陰性預(yù)測(cè)值為96.63%。

2.2血糖值評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效率及ROC曲線血糖值評(píng)分ROC曲線下面積AUCROC=0.681（95%CI：0.634，0.725），分辨度較低，見(jiàn)圖2。以死亡為預(yù)測(cè)目標(biāo)時(shí)，血糖值評(píng)分的最佳截?cái)嘀禐?分，Youden指數(shù)0.3631，敏感度為50.98%，特異度為85.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為73.4%，陰性預(yù)測(cè)值為67.5%。

圖1　MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線Fig.1　MEWS score predicts ROC curve of patients′prognosis

圖2　血糖值評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線Fig.2　Blood glucose curve prognostic score ROC

圖3　兩評(píng)分結(jié)合預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線Fig.3　Two score in predicting the prognosis of patients with ROC curve

2.3MEWS結(jié)合血糖值評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后預(yù)測(cè)效果及ROC曲線兩評(píng)分結(jié)合ROC曲線下面積AUCROC=0.982（95%CI：0.964，0.992），分辨度較高，見(jiàn)圖3。以死亡為預(yù)測(cè)目標(biāo)時(shí)，其最佳截?cái)嘀禐椋?分，Youden指數(shù)0.8977，敏感度為94.12%，特異度為95.65%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75%，陰性預(yù)測(cè)值為99.15%。

3　討論

糖尿病急性并發(fā)癥患者病情進(jìn)展快，有潛在的惡化風(fēng)險(xiǎn)，因此，在早期就能夠識(shí)別患者危重的預(yù)警信號(hào)，對(duì)預(yù)警的危險(xiǎn)因素進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)和積極干預(yù)非常重要［11］，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在2001年將MEWS正式規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估病情的一種方法［12］，此后在各國(guó)的急診科病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層等方面得到廣泛應(yīng)用，可提高預(yù)警患者病情變化的靈敏度，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危重患者［13-15］，但仍存在一些不令人滿意的地方［16］，國(guó)外也有學(xué)者［17］指出MEWS不能預(yù)測(cè)急診患者死亡風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，尚需進(jìn)一步論證在預(yù)測(cè)內(nèi)科腫瘤患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)方面無(wú)鑒別價(jià)值［18］，認(rèn)為可能由于地區(qū)與人種的不同引起了偏差［19］。為了提高M(jìn)EWS評(píng)分的預(yù)測(cè)效能，有研究者對(duì)MEWS評(píng)分項(xiàng)目做了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整補(bǔ)充，如增加血液乳酸水平［20］、血氧飽和度［21］、生化指標(biāo)［22］等專科監(jiān)測(cè)指標(biāo)，這些研究結(jié)果均表明，聯(lián)合評(píng)分在預(yù)測(cè)病情及預(yù)后方面與單純MEWS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能更準(zhǔn)確、更靈敏地反映患者危重程度。因此，本研究嘗試在MEWS評(píng)分基礎(chǔ)上，增加了血糖指標(biāo)，用于預(yù)測(cè)糖尿病急性并發(fā)癥患者預(yù)后，結(jié)果顯示：?jiǎn)渭僊EWS評(píng)分、血糖值評(píng)分、MEWS結(jié)合血糖值評(píng)分受試者操作特征曲線下面積分別為0.875，0.681，0.982，均＞0.50，說(shuō)明三種評(píng)分均可預(yù)測(cè)患者預(yù)后，但血糖值評(píng)分的ROC曲線下面積＜0.7，表示分辨度較低；單純MEWS評(píng)分ROC曲線下面積在0.7～0.9之間，表示分辨度中等，只有聯(lián)合評(píng)分受試者操作特征曲線下面積在0.9以上，充分說(shuō)明聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后的分辨度最高。MEWS評(píng)分＞4分為最佳截?cái)帱c(diǎn)，與國(guó)內(nèi)孟新科≥9分［22］，楊家有≥3分［23］，朱遠(yuǎn)群＞3分［24］不相同，分析原因?yàn)檠芯繉?duì)象不相同所致，因此，根據(jù)疾病種類在MEWS基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，結(jié)合專科指標(biāo)增加評(píng)分的適用性，本研究中MEWS評(píng)分的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有43.01%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于聯(lián)合評(píng)分的75%，血糖值是判斷糖尿病患者的生化指標(biāo)，顯示血糖值預(yù)測(cè)預(yù)后的特異度為85.33%，但敏感度只有50.98%，低于MEWS評(píng)分（78.43%），更低于聯(lián)合評(píng)分（94.12%），說(shuō)明單用血糖預(yù)測(cè)預(yù)后的敏感度較差，從評(píng)分項(xiàng)目上來(lái)看，聯(lián)合評(píng)分涵蓋了MEWS評(píng)分和血糖值評(píng)分的所有參數(shù)，既有生理指標(biāo)，又有專科實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，同時(shí)研究結(jié)果也顯示，聯(lián)合評(píng)分的靈敏度（94.12%）、特異度（95.65%）、陰性預(yù)測(cè)值（99.15%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（75.00%）均高于其他兩種評(píng)分，進(jìn)一步說(shuō)明，聯(lián)合評(píng)分是更可信、更全面、更適于臨床應(yīng)用的評(píng)分方法，其最佳截?cái)嘀担?分，提示當(dāng)聯(lián)合評(píng)分達(dá)到7分時(shí)，病人病情加重，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在安全隱患，進(jìn)一步采取措施具有警示意義。但本研究在入組患者的選擇上，沒(méi)有考慮原發(fā)疾病的影響，且為單中心研究，存在一定的局限性，尚需要進(jìn)一步動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者M(jìn)EWS評(píng)分的變化及進(jìn)行多中心的研究，以更好的反映患者病情危重度的變化趨勢(shì)。

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