降鈣素原、D?二聚體、C?反應蛋白對慢加急性肝衰竭患者并發感染的臨床意義

譚立明　蒙儀妹　隆婷婷　管曉琳　吳思凡　鄭葳　付慧穎　王巧花　吳洋曾婷婷　田永建　余建林　陳娟娟　李華　曹莉萍　徐慧

南昌大學第二附屬醫院檢驗科，1江西省檢驗醫學重點實驗室（南昌 330006）;2南昌大學公共衛生學院（南昌 330006）

慢加急性肝衰竭（acute?on?chronic liver fail?ure，ACLF）是指在既往有已知或者未知的慢性肝病/肝硬化的基礎上出現的急性肝功能損傷，主要表現為黃疸和凝血功能障礙，并且在4周以內出現腹水和（或）肝性腦病，且28 d病死率高的一組臨床癥候群［1］。目前國內外對ACLF的治療尚無特效辦法，其預后差、病死率高。該病發展迅速，并發癥多，其中感染是繼肝性腦病之后ACLF患者最常見的并發癥，是導致患者死亡的重要原因。因為病原學檢測的陽性率較低，大部分患者合并感染后很難被及時檢測到病原體，且早期臨床癥狀不典型，找到明確的證據時病情往往已發生惡化，因此及時診斷和控制病情對改善預后極其重要。目前降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C?反應蛋白（C?reactive protein，CRP）作為炎癥指標已廣泛應用于感染性疾病的診斷［2］，對ACLF患者感染并發癥的早期快速判斷具有一定的作用。研究［3］表明，D?二聚體（D?dimer，DD）是早期預測感染性疾病的生物標志物之一，其水平的升高與病死率的增加密切相關。目前ACLF感染并發癥的相關報道較少，并且PCT、DD和CRP在ACLF并發感染中的預測價值的研究也較少。本研究通過檢測ACLF患者血清PCT、DD和CRP水平，探討三者在ACLF患者并發感染中的應用價值。

1　對象與方法

1.1研究對象選取南昌大學第二附屬醫院2015年1月至2017年7月期間收治的124例ACLF患者（ACLF組）、63例慢性乙型肝炎（chronic hepa?titis B，CHB）患者（CHB組）、32例慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）患者（CHC組）、24例慢性戊型肝炎（chronic hepatitis E，CHE）患者（CHE組）和60例健康體檢者（正常對照組）。在ACLF組中，男82例，女42例，年齡22～78歲，平均（47.91±14.67）歲，其中以乙型病毒性肝炎為基礎103例，以丙型病毒性肝炎為基礎8例，以戊型病毒性肝炎為基礎6例，以酒精性肝炎為基礎3例，以藥物性肝炎（drug?induced hepatitis，DIH）為基礎2例，其他（原因不明者）2例；根據有無并發感染將所有ACLF患者分為感染組（74例）和非感染組（50例），感染組中原發性腹膜炎34例，肺部感染16例，敗血癥10例，混合感染14例。在CHB組中，男42例，女21例，年齡23～70歲，平均（46.3±8.4）歲。在正常對照組中，男38例，女22例，年齡17～80歲，平均（47.75±15.26）歲，均為該院體檢中心健康體檢者。所有患者均符合相關指南診斷標準，并經相關科室醫生確認。組間性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有標本均在患者知情同意條件下獲得，并獲得南昌大學第二附屬醫院倫理委員會批準許可。

1.2診斷標準ACLF診斷標準參考亞太肝臟研究協會（APASL）制定的《慢加急性肝衰竭共識》［1］；CHB診斷標準參考APASL的《亞洲和太平洋地區乙型肝炎管理的臨床實踐指南》［4］；CHC和CHE診斷標準參考《病毒性肝炎防治方案》［5］；感染的診斷標準則參考2001年國際全身性感染定義大會制定的全身性感染診斷標準［6］。

1.3納入標準（1）診斷明確，病歷資料完善者；（2）有明確感染證據者；（3）健康體檢者肝、心、肺、腎等功能基本正常；（4）研究對象簽署知情同意書并積極配合檢查。

1.4排除標準符合下列條件之一者即排除：（1）臨床及生化資料不全者；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）有腫瘤、創傷、術后等病史；（4）其他原因導致感染者；（5）合并代謝性疾病者、合并有其他肝病病史者以及其他疾病引起的精神及行為異常者；（6）合并自身免疫性疾病者；（7）不符合納入標準者。

1.5標本采集所有入選者于入院24 h內采集空腹不抗凝血3.0 mL，靜置30 min后1 026×g離心15 min后備用。

1.6儀器和方法血清中PCT采用免疫熒光干式定量法，由韓國Boditech Med Inc公司提供PCT測定試劑盒并在i?CHROMA Reader免疫熒光分析儀上測定；DD采用膠乳免疫比濁法測定，使用日本積水醫療株式會社提供的DD檢測試劑盒；CRP的檢測采用速率散射比濁法，并采用美國貝克曼公司Beckman Immage 800型全自動特定蛋白分析系統及配套試劑。所有操作均嚴格遵循各試劑說明書及南昌大學第二附屬醫院質量管理標準文件進行。

1.7評價指標血清PCT、DD和CRP水平對ACLF患者的各項臨床評價指標：敏感性（sensitivity），特異性（specificity），真實性（accuracy），患病率（prev?alence），陽性預測值（positive predict value，PPV），陰性預測值（negative predict value，NPV），陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR），陰性似然比（negative likelihood ratio，?LR），約登指數（Youden index，YDI）。

1.8統計學方法應用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以均值±標準差表示，正態分布材料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，若非正態分布則組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗。計數資料采用例數或比率表示，組間比較采用χ2檢驗。對計量資料作受試者特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），計算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC），AUC 0.5～0.7為診斷價值較差，＞0.7～0.9為診斷價值中等，＞0.9為診斷價值高。P＜0.05為差異具有顯著統計學意義。

2　結果

2.1兩組ACLF患者一般資料比較ACLF感染組年齡、性別與非感染組相比差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在肝病基礎類型之間的差異也無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳情見表1。

2.2血清PCT、DD、CRP檢測結果比較各組與正常對照組比較，各項指標的差異均具有非常顯著統計學意義（P＜0.01）；ACLF組與各慢性病毒性肝炎分組比較以及感染組與非感染組比較，在PCT和DD上的差異均有統計學意義（P＜0.01），在CRP上的差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1　兩組ACLF患者一般資料比較Tab.1　General data of patients with ACLF

表2　各組血清PCT、DD、CRP水平比較Tab.2　The comparison of serum PCT、DD、CRP levels in each group ±s

表2　各組血清PCT、DD、CRP水平比較Tab.2　The comparison of serum PCT、DD、CRP levels in each group ±s

注：與正常對照組比較，aP＜0.01；與CHB組、CHC組和CHE組比較，bP＜0.01，cP＜0.05；與非感染組比較，dP＜0.01，eP＜0.05

組別ACLF組感染組非感染組CHB組CHC組CHE組正常對照組例數124 74 50 63 32 24 60 PCT（μg/L）1.01±0.83ab 1.46±0.78abd 0.34±0.25a 0.34±0.22a 0.32±0.27a 0.36±0.24a 0.16±0.03 DD（μg/mL）3.37±3.63ab 4.82±4.14abd 2.21±1.86ab 0.89±0.71a 0.84±0.51a 0.87±0.46a 0.28±0.32 CRP（mg/L）15.00±15.24ac 17.14±17.62ace 11.83±10.15a 10.55±5.31a 3.11±1.98a 4.32±2.15a 1.75±0.66

2.3感染組和非感染組患者各指標陽性檢出率比較感染組PCT、DD、CRP檢出率明顯高于正常對照組（P＜0.01）；感染組與非感染組相比，在PCT、DD陽性檢出率上的差異具有非常顯著統計學意義（P＜0.01），在CRP陽性檢出率上的差異具有顯著統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4各項臨床評價指標在PCT、DD和CRP水平對ACLF患者的各項臨床評價指標中，PCT的敏感性和特異性最高，分別為93.24%和90.00%；CRP的敏感性為89.19%，稍低于PCT。見表4。

表3　各組PCT、DD、CRP陽性檢出率比較Tab.3　The positive rate of PCT、DD、CRP in each group例（%）

2.5PCT、DD、CRP的ROC曲線分析為了評價PCT、DD、CRP的診斷價值，繪制ROC曲線。根據ROC曲線分析，PCT的ROC曲線下面積為0.897（95%CI0.839～0.946），DD的ROC曲線下面積為 0.715（95%CI0.625～0.805），CRP的ROC曲線下面積為0.755（95%CI0.666～0.843）。見圖1和表5。

3　討論

ACLF是我國最常見的肝衰竭類型之一，約占肝衰竭的80%～90%。在我國，ACLF多由乙型肝炎病毒感染引起，并且多數在慢性肝炎和代償期肝硬化的基礎上發展而來［7］。ACLF除有凝血功能障礙和黃疸等臨床癥狀外，晚期還可引起多器官衰竭，因而病死率較高。研究［8］表明，大部分ACLF患者易并發感染，并且有報道指出細菌感染可能是導致肝病患者腎衰竭、肝性腦病、低鈉血癥、上消化道出血等并發癥的誘因［9］，若不及時治療會增加ACLF的病死率，嚴重影響預后。患者免疫防御功能低下以及肝功能嚴重損害是發生感染的主要原因，而感染的存在會進一步加重患者肝功能衰竭，使病情持續惡化，導致惡性循環。但臨床上ACLF合并感染難以早期診斷，其癥狀往往被肝衰竭的其他病癥所掩蓋，因此在感染早期不易被察覺。雖然病原菌培養陽性是診斷感染的金標準，但由于其培養陽性率較低、周期長且結果滯后，對早期指導抗感染治療的意義不大。因此尋找簡便快捷并且有效的實驗室指標尤為重要，以便早期及時診斷ACLF患者并發感染，以指導及時用藥治療和控制病情，改善ACLF患者的預后。

表4　血清PCT、DD和CRP檢測對ACLF并發感染的診斷性能Tab.4　Diagnostic performances of PCT、DD and CRP for ACLF with infection（%）

表5　PCT、DD和CRP的ROC曲線分析結果Tab.5　ROC curve analysis of PCT、DD and CRP

圖1　血清PCT、DD、CRP的ROC曲線Fig.1　ROC curve of serum PCT、DD、CRP

據文獻報道［10-13］，PCT和CRP已廣泛應用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷，同時還可用于判斷疾病的嚴重程度。CRP是一種重要的非特異性急性期蛋白，由肝臟合成并釋放入血，其代謝產生的活性氧可誘導細胞內氧化應激，從而激活核因子NF?κB；與補體C1q結合并通過經典途徑激活補體系統，刺激機體釋放炎癥介質加劇炎癥反應，因而CRP的檢測常被用于監測慢性炎癥性疾病的治療效果，是臨床上判斷炎癥存在的常用敏感指標。CRP水平與肝衰竭的程度具有一定的相關性。本研究結果顯示，ACLF組CRP水平明顯高于正常對照組（P＜0.05），同時感染組CRP水平顯著高于非感染組（P＜0.05），提示CRP對評價ACLF的病情嚴重程度及判斷感染具有重要作用。本研究還發現CRP對ACLF并發感染的診斷具有較高的敏感性（89.19%），但由于CRP水平在嚴重創傷、腫瘤、手術等非感染因素作用下也會升高，故其特異性較低（26.00%），單獨檢測不能作為有效判斷感染的指標，所以應該聯合檢測其他實驗指標來對ACLF并發感染進行診斷和病情監測。

PCT是一種降鈣素前肽物質，主要由甲狀腺產生，在正常情況下，人體血漿PCT濃度低于0.1 ng/mL。當機體發生細菌感染時，在白細胞介素6、腫瘤壞死因子以及粒細胞集落刺激因子等的誘導下，單核細胞、肝臟等可不同程度地產生PCT［14］。PCT可損害內皮細胞的功能和活性，導致感染患者微循環紊亂和低灌注［15］。本研究中，ACLF感染患者比無感染患者和健康體檢者具有更高的PCT水平（P＜0.01），并且在ACLF感染組中PCT的陽性檢出率最高，為93.24%，提示PCT可作為ACLF感染并發癥的敏感標志物輔助臨床診療。PCT的濃度在有系統性癥狀的細胞感染之后會迅速升高，具有較高的特異性，因而可用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷［16-17］。在本研究中，PCT對診斷ACLF并發感染的敏感性（93.24%）和特異性（90.00%）均為最高，與郭倩等［18］報道的一致，同時PCT的真實性、陽性預測值、陰性預測值以及約登指數也為最高，表明PCT在ACLF并發感染診斷中的臨床評價性能最高，而DD和CRP則相對較低。由于PCT特異性較高，而CRP具有較高的敏感性，故兩者聯合檢測有助于提高診斷ACLF并發感染的特異性和敏感性。

DD是交聯纖維蛋白被纖溶酶分解后形成的一種特異性降解產物，其水平的升高往往提示纖溶亢進狀態。相關研究發現，感染患者體內炎癥反應發生時常伴有凝血功能異常［3］，炎癥因子通過促進血管內皮細胞相關組織因子的表達而激活纖溶系統，增強機體的凝血功能，同時纖維蛋白降解形成DD，因此炎癥因子可促進DD的形成［19］。DD作為纖溶降解產物在肝衰竭等慢性肝病時均可升高［20］。有研究［21］表明，DD的水平與感染患者的28 d病死率密切相關，是判斷存在感染的高危病人是否面臨死亡威脅的有效生物學指標。本研究結果顯示ACLF患者血清DD的水平顯著升高（P＜0.01），并且并發感染患者較無感染患者具有更高的DD水平，提示DD在感染性疾病的診斷中具有一定的輔助作用，為臨床及時予以抗感染治提供參考，其中原因除并發感染早期炎癥反應侵及血管內皮導致凝血異常和局部微血栓形成而引起DD升高外，還可能是由于肝細胞損傷導致其合成的凝血因子和纖溶酶抑制物減少，使得肝臟在維持凝血與纖溶的動態平衡中的作用減弱，導致凝血及纖溶異常，從而產生大量的DD。

血清PCT、DD和CRP在ACLF感染并發癥的形成和發展中具有重要的意義，三者聯合檢測更有利于準確判斷ACLF患者并發感染的風險。本研究中ACLF并發感染發生率為59.68%，以原發性腹膜炎為主，感染發生的部位主要為腹腔。本研究結果顯示ACLF患者PCT、DD和CRP水平均明顯高于各慢性病毒性肝炎分組和正常對照組（P＜0.05），這可能是由于ACLF并發癥多，再加上原有肝衰竭本身對肝臟的損害，導致機體免疫功能低下，極易并發感染而加重病情，提示三者對ACLF和慢性病毒性肝炎的診斷具有一定的鑒別作用。肝衰竭的程度與全身炎癥反應的強烈程度密切相關，過度的全身炎癥反應還會引起急性腎損傷，嚴重影響預后，說明感染是ACLF的一個危險因素。在本研究中，ACLF感染組PCT、DD、CRP的水平和陽性檢出率比非感染組均有不同程度的升高（P＜0.05），提示ACLF感染的發生與PCT、DD、CRP水平具有相關性，三者均可作為診斷ACLF有無并發感染的敏感指標。另外，感染組中PCT、DD、CRP水平顯著高于CHB組（P＜0.05），而非感染組與CHB組各指標之間的差異則較小，提示感染致PCT、DD、CRP大量釋放入血，并且隨著肝損傷程度的加重，感染并發癥發生的風險越高。此前許多學者的研究結果均顯示單一指標不能對肝病患者繼發感染具有絕對性的診斷價值，往往需要聯合檢測多項指標才能準確預測患者的病情發展及并發癥的情況［22］，故本研究通過聯合檢測PCT、DD、CRP這三個指標來尋找有效的早期診斷ACLF和監測病情的指標，并且也證實這三個指標均對ACLF具有重要意義。另外，根據ROC曲線分析，PCT的ROC曲線下面積為0.897（95%CI0.839～0.946），DD 的ROC 曲線下面積為0.715（95%CI0.625～0.805），CRP的ROC曲線下面積為0.755（95%CI0.666～0.843）。其中PCT的診斷價值最高。本研究中樣本量偏小，今后可進一步增大樣本量研究ACLF患者感染并發癥情況，特別是對血培養陰性的感染病例進行研究，并探討感染對ACLF其他并發癥及ACLF預后的影響。

綜上所述，PCT、DD、CRP均可作為ACLF診斷的輔助指標，并對ACLF感染并發癥的早期診斷有重要的臨床意義，可用于指導臨床及時用藥以預防感染、控制病情和提高存活率，具有重要的參考價值。

［1］SARIN S K，KEDARISETTY C K，ABBAS Z，et al.Acute?on?chronic liver failure：consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver（APASL）2014［J］.Hepatol Int，2014，8（4）：453?471.

［2］GARNACHO?MONTERO J，HUICI?MORENO M J，GUTIER?REZ?PIZARRAYA A，et al.Prognostic and diagnostic value of eosinopenia，C?reactive protein，procalcitonin，and circulating cell?free DNA in critically ill patients admitted with suspicion of sepsis［J］.Crit Care，2014，18（3）：R116.

［3］SCHWAMEIS M，STEINER M M，SCHOERGENHOFER C，et al.D?dimer and histamine in early stage bacteremia：A pro?spective controlled cohort study［J］.Eur J Intern Med，2015，26（10）：782?786.

［4］SARIN S K，KUMAR M，LAU G K，et al.Asian?Pacific clini?cal practice guidelines on the management of hepatitis B：a 2015 update［J］.Hepatol Int，2016，10（1）：1?98.

［5］中華醫學會傳染病與，寄生蟲病學分會，肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324?329.

［6］LEVY M M，FINK M P，MARSHALL J C，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions confer?ence［J］.Crit Care Med，2003，31（4）：1250?1256.

［7］曾慶磊，呂君，付艷玲，等.慢加急性肝衰竭的定義與治療［J］.肝臟，2016，21（1）：66?67.

［8］ARROYO V，MOREAU R，JALAN R，et al.Acute?on?chronic liver failure：a new syndrome that will re?classify cirrhosis［J］.J Hepatol，2015，62（1 Suppl）：S131?S143.

［9］JALAN R，FERNANDEZ J，WIEST R，et al.Bacterial infec?tions in cirrhosis：a position statement based on the EASL Spe?cial Conference 2013［J］.J Hepatol，2014，60（6）：1310?1324.

［10］ARAI T，KUMASAKA K，NAGATA K，et al.Prediction of blood culture results by measuring procalcitonin levels and oth?er inflammatory biomarkers［J］.Am J Emerg Med，2014，32（4）：330?333.

［11］FAN S L，MILLER N S，LEE J，et al.Diagnosing sepsis?The role of laboratory medicine［J］.Clin Chim Acta，2016，460：203?210.

［12］趙劭懂，陳俊，葛許華，等.降鈣素原在兒科重癥感染中的診斷價值［J］.實用醫學雜志，2016，32（2）：300?303.

［13］BOLIA R，SRIVASTAVA A，MARAK R，et al.Role of procal?citonin and C?reactive protein as biomarkers of infection in chil?dren with liver disease［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2016，63（4）：406?411.

［14］GILBERT D N.Use of plasma procalcitonin levels as an adjunct to clinical microbiology［J］.J Clin Microbiol，2010，48（7）：2325?2329.

［15］WAGNER N M，Van AKEN C，BUTSCHKAU A，et al.Procal?citonin impairs endothelial cell function and viability［J］.Anes?th Analg，2017，124（3）：836?845.

［16］MAT?NOR M B，MD R A，ABDULAH N Z，et al.The diag?nostic ability of procalcitonin and interleukin?6 to differentiate infectious from noninfectious systemic inflammatory response syndrome and to predict mortality［J］.J Crit Care，2016，33（36）：245?251.

［17］ANAND D，DAS S，BHARGAVA S，et al.Procalcitonin as a rapid diagnostic biomarker to differentiate between culture?nega?tive bacterial sepsis and systemic inflammatory response syn?drome：a prospective，observational，cohort study［J］.J Crit Care，2015，30（1）：217?218.

［18］郭倩，武淑環，張紅宇，等.慢加急性肝衰竭患者血清降鈣素原檢測的臨床意義［J］.中國實用醫刊，2015，42（7）：21?22.

［19］NAZERIAN P，MORELLO F，VANNI S，et al.Combined use of aortic dissection detection risk score and D?dimer in the diag?nostic workup of suspected acute aortic dissection［J］.Int J Car?diol，2014，175（1）：78?82.

［20］陳靜，叢玉隆.止凝血相關指標在慢性乙型肝炎與肝硬化及肝衰竭中的變化趨勢［J］.中華檢驗醫學雜志，2015，38（2）：128?130.

［21］RODELO J R，DE LA ROSA G，VALENCIA M L，et al.D?dimer is a significant prognostic factor in patients with suspect?ed infection and sepsis［J］.Am J Emerg Med，2012，30（9）：1991?1999.

［22］LIN K H，WANG F L，WU M S，et al.Serum procalcitonin and C?reactive protein levels as markers of bacterial infection in patients with liver cirrhosis：a systematic review and meta?anal?ysis［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2014，80（1）：72?78.