經內鏡置入一體式胰膽引流管術后膽汁性狀的觀察及引流管沖洗

高秀珍　王生　張誠　李立

1大連醫科大學附屬大連市中心醫院消化內科（遼寧大連 116033）；2大連大學附屬中山醫院膽道微創外科（遼寧大連 116001）

急性胰腺炎、急性膽管炎、出血和穿孔是內鏡逆行胰膽管造影術后（endoscopic retrograde cholan?giopancreatography，ERCP）后主要的并發癥，大量的臨床研究顯示ERCP術后留置鼻膽引流管及胰管支架能顯著降低上述并發癥的發生率［1-2］。在普通鼻膽管及胰管支架的基礎上，我們設計了一體式胰膽引流管，管同時具有胰液內引流及膽汁外引流的作用［3］。與普通的胰管支架及鼻膽管相比，一體式胰膽引流管具有移位率低、護理滿意度高等優點［4］。術后通過對鼻膽管引流膽汁性狀的觀察，可以了解膽系感染的控制情況，而經鼻膽管沖洗有助于保持引流管的通暢，在降低膽道術后并發癥及膽總管結石復發率上具有重要的作用［5-6］。大連大學附屬中山醫院于2012年1月至2017年10月對331例治療性ERCP術后患者留置一體式胰膽引流管，現將引流膽汁性狀觀察及引流管沖洗的意義總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2017年10月對331例治療性ERCP術后患者留置一體式胰膽引流管，其中男151例，女180例，年齡15～92歲，平均51.7歲。一體式膽胰管引流管放置標準具有以下兩個或兩個以上因素：年輕女性、胰腺炎病史、SOD、膽紅素正常、困難插管（定義為經常規導絲引導插管反復進入胰管≥5次或選擇性插管10 min未成功進入膽管）、乳頭括約肌預切開、乳頭括約肌切開、胰管括約肌切開、乳頭括約肌球囊擴張、胰管造影、腔內超聲檢查、Oddi括約肌測壓、副乳頭括約肌切開、學員參與關鍵操作的 ERCP［3］。

1.2方法（1）分組：根據術后是否行引流管沖洗分為沖洗組及未沖洗組；（2）沖洗溶液的配置：慶大霉素溶液（0.9%氯化鈉溶液100 mL+慶大霉素8萬單位），止血溶液（0.9%氯化鈉溶液20 mL+凝血酶凍干粉1 000～5 000 U+腎上腺素2 mg）（溶液溫度應低于37℃）。（3）引流管沖洗方法：使用20 mL空注射器經鼻膽管內抽出5 mL膽汁，然后抽取20 mL沖洗液，將5 mL沖洗液緩慢注入到鼻膽管內，再緩慢抽取5 mL溶液，如此反復。術后第1天采取慶大霉素溶液沖洗，2～4次/d，連續沖洗3 d，每次沖洗量40 mL，沖洗后夾閉引流管2 h；膽道出血者采取止血溶液沖洗。

1.3評價指標（1）膽汁顏色：澄清豆油色膽汁為正常膽汁，綠色或深褐色澄清或渾濁膽汁均視為感染性膽汁；（2）膽汁細菌培養：術后第1天及引流管沖洗3 d后留取膽汁送細菌培養，并計算膽汁細菌培養陽性率。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，計數資料采用精確概率法，通過χ2檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一體式胰膽管支架的放置及分組331例患者均成功置入一體式胰膽引流管，其中引流管沖洗組189例、未沖洗組142例。

2.2兩組內術后膽汁性狀觀察及膽汁細菌培養陽性率兩組術后第1天與第3天對比，膽汁性狀正常率及細菌培養陽性率的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、2。

表1　沖洗組術后第1天與術后第3天膽汁性狀及細菌培養結果Tab.1　The results of bile characteristics and bacterial culture between first days and third days after operation in irrigation group%

表2　未沖洗組術后第1天與術后第3天膽汁性狀及細菌培養結果Tab.2　The results of bile characteristics and bacterial culture between the first days and third days after operation in non?rrigation group

2.3兩組間術后膽汁性狀觀察及膽汁細菌培養陽性率兩組術后第1天膽汁性狀正常率及細菌培養陽性率的差異無統計學意義（P＞0.05），術后第3天膽汁性狀正常率及細菌培養陽性率的差異有統計學意義（P＜0.05），見表3、4。

表3　兩組術后第1天膽汁性狀及細菌培養結果Tab.3　The results of bile characteristics and bacterial culture on the first day between two groups

2.4兩組間術后3～7 d并發癥兩組術后3～7 d引流管堵塞率、脫出率及出血率的差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表4　兩組術后第3天膽汁性狀及細菌培養結果Tab.4　The results of bile characteristics and bacterial culture on the third day after operation between two group %

表5　兩組術后3～7 d并發癥結果Tab.4　The results of postoperative complications on 3～7 days after operation between two groups%

3　討論

3.1膽汁性狀的觀察正常成人每日膽汁分泌量約600～1 200 mL，鼻膽引流管每日平均引流量約500 mL，常常以引流量＞400 mL為滿意，＞300 mL為有效引流［7］。如果膽汁引流量過少，則失去了充分引流的作用，此時應考慮引流管堵塞、移位、打折等情況［5］。正常的膽汁為澄清豆油色液體，感染性膽汁則為墨綠色、深褐色，需要注意的是膽汁經陽光照射被氧化也會變為綠色。膽道出血時，膽汁與血液相互融合，此時膽汁呈暗紅色，如果血液與膽汁不融合，可在引流管或引流袋底部形成血凝塊。除了膽汁顏色變化外，膽管炎癥可導致膽汁內出現大量纖維素或膿性絮狀物，而增加膽汁黏稠度［8］。本研究顯示正常膽汁的細菌培養陽性率為7.7%～9.3%，感染性膽汁的陽性率則為31.0%～33.9%，兩者差異具有統計學意義，因此可以從膽汁性狀判斷是否存在膽系感染。

3.2引流管沖洗控制感染靜脈或口服使用抗生素是目前控制ERCP術后膽系感染的主要方法。本研究顯示單純使用抗生素可使膽汁細菌陽性率由22.4%降至7.5%，兩組差異有統計學意義，說明抗生素的經驗用藥對控制膽系感染有效。除了靜脈應用抗生素外，亦可選擇含有慶大霉素、甲硝唑等抗生素進行引流管沖洗［9］。本研中究聯合使用含慶大霉素的生理鹽水進行一體式胰膽引流管沖洗，可使膽汁細菌培養陽性率由24.3%降至2.3%，而且沖洗后的膽汁細菌陽性率明顯低于單純性靜脈抗生素，說明靜脈使用抗生素進行引流管沖洗也具有控制膽系感染的作用，而且聯合靜脈用藥及鼻膽管沖洗的效果更佳。

3.3引流管沖洗保持引流通暢除了使用抗生素外，術后放置一體式胰膽引流管引流感染性膽汁，能加速膽管炎的恢復［10］。但是引流管管徑較細、體內行程長，膽汁中的泥沙樣結石、膽泥、碎石、血凝塊及膿性絮狀物等均可引起引流管堵塞，而且引流管口鼻轉化時容易導致鼻膽管咽喉段折疊，進而失去了鼻膽管的作用，因此ERCP術后保持一體式胰膽引流管的通暢性具有作用的意義。熊去氧膽酸可以促進膽汁中膽固醇結石的溶解，降低膽汁的黏稠度，但是對于纖維蛋白、黏液素等物質則無溶解作用［11］。引流管沖洗通過不斷稀釋膽汁，可降低膽汁濃度及黏稠度，而沖洗過程中產生的正負壓力，有利于碎石、膽泥等有行成分的排出。本研究顯示引流管沖洗組的堵塞率為1.6%，明顯低于未沖洗組的7%，沖洗后的通暢恢復率達到66.7%～80%，說明引流管沖洗具有保持引流管通暢引流的作用。但是對于鼻膽管折疊或大塊結石堵塞引流管，沖洗的力度尚不能恢復其通暢性，此時可使用斑馬導絲解除引流管折疊及梗阻。

3.4引流管沖洗控制膽道出血膽道出血是ER?CP術后的常見并發癥之一，主要為十二指腸乳頭切開創面、肝動脈膽道瘺、膽管黏膜潰瘍所致，常發生在術后3～7 d。膽道出血緩慢或量小者，可先行保守治療，包括：生命體征監護、補充血容量、藥物止血、抗感染等。經鼻膽管注入止血藥物是控制ENBD術后出血的重要方法之一，止血藥物可直達出血部位，一般選擇1∶10 000的腎上腺素或去甲腎上腺素冰鹽水、凝血酶溶液、3%雙氧水等持續沖洗膽道［12-15］。其中去甲腎上腺素能迅速使局部血管收縮，凝血酶能激活外源性凝血系統，促進局部血栓的形成，雙氧水與有機物接觸后可產生新生態氧，升高膽道壓力起到止血的作用。本研究顯示ERCP術后遲發性出血的發生率為4.8%～7.1%，其中70%～77.8%可經一體式胰膽管沖洗進行有效止血，但是對于保守治療無效的快速、持續或大量出血，建議早期行內鏡或介入止血。

3.5引流管沖洗經驗一體式胰膽管沖洗過程中，為了減低患者不良反應及并發癥的發生率，我們的經驗是：（1）沖洗液種類，常規沖洗選擇0.9%的氯化鈉溶液；感染性膽汁可根據膽汁細菌培養及藥敏結果，選擇含有慶大霉素、甲硝唑等抗生素進行沖洗；為了預防或治療膽道出血，可選擇含有凝血酶凍干粉、去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗；為了減低術后胰腺炎的發生率，可使用含有糜蛋白酶及胰酶抑制劑的生理鹽水沖洗。（2）沖洗方式，鼻膽管沖洗的常規方法是采取20 mL注射器抽吸生理鹽水及藥液后，進行等量沖洗，注入的沖洗液容量經盡可能等于抽出膽汁量；沖洗前應抽出部分膽汁，避免將膽管內碎石沖回膽管內；（3）沖洗的速度，沖洗時應嚴格控制沖洗的速度及強度，沖洗速度過快或壓力過大時，膽道壓力驟然升高不但會引起患者不適，甚至可導致膽血返流引發膽管炎、肝膿腫等并發癥的發生。使用注射器的沖洗速度應＜10 mL/min，并使用等量回吸法進行沖洗，而使用輸液器是依靠液體的重力向膽管內注入沖洗液，微量泵是通過機械壓力進行，均沒有回吸的過程，因此需降低沖洗的速度，使用輸液器的初始速度控制在30～40滴/min，如患者無不適癥狀，可逐漸增加至60～80滴/min，而使用微量泵的速度應降至150 mL/h［16］；（4）沖洗的頻率，一般認為膽道沖洗的頻率以2～4次/d，連續沖洗3 d，每次沖洗量50 mL為宜。

綜上所述，經內鏡置入一體式胰膽引流管術后應注意引流膽汁性狀的觀察，通過引流膽汁的量、渾濁度、顏色等可以直接反映膽系感染、出血以及引流管堵塞、脫出等情況。術后應常規采取含有慶大霉素的生理鹽水進行鼻膽管沖洗，以保持引流管通暢性并控制膽系感染，而采取含有止血藥物的生理鹽水進行鼻膽管沖洗，可以預防和治療遲發性膽道出血。

［1］HUANG Q，SHAO F，WANG C，et al.Nasobiliary drainage can reduce the incidence of post?ERCP pancreatitis after papil?lary large balloon dilation plus endoscopic biliary sphincteroto?my：a randomized controlled trial［J］.Scand J Gastroenterol，2018 ，53（1）：114?119.

［2］MAZAKI T，MADO K，MASUDA H，et al.Prophylactic pan?creatic stent placement and post?ERCP pancreatitis：an updat?ed meta?analysis［J］.J Gastroenterol，2014，49（2）：343?355.

［3］ZHANG C，YANG Y L，MA Y F，et al.The modified pancre?atic stent system for prevention of post?ERCP pancreatitis：a case control study［J］.BMC Gastroenterology，2017，17（1）：108.

［4］郭忠華，高秀珍，張誠，等.留置一體式鼻膽胰引流管對ER?CP術后并發癥及護理的影響［J］.護士進修雜志，2016，31（18）：1714?1717.

［5］張誠，楊玉龍，林美舉，等.ENBD術后鼻膽管沖洗的臨床價值［J］.肝膽胰外科雜志，2013，25（4）：323?325.

［6］江帆，孫權.鼻膽管沖洗預防膽總管結石內鏡取石術后復發的研究［J］.中華實驗外科雜志，2014，31（2）：422?424.

［7］孫竹峰，萬柳華，黃東平.經內鏡鼻膽管引流在膽道疾病中的臨床應用（附107例分析）［J］.中國內鏡雜志，2004，10（10）：63?65.

［8］王繼見，高根五.膽道感染與膽汁粘稠度變化關系的探討［J］.肝膽胰外科雜志，1999，11（3）：130?133.

［9］何翠玲，盧瓊芳.改良后鼻膽管沖洗方法效果評價［J］.中華現代護理雜志，2013，19（16）：1951.

［10］KAWASHIMA H，ITOH A，OHNO E，et al.Is nasobiliary drainage unnecessary for drainage of acute suppurative cholangi?tis Our experience［J］.Dig Endosc，2010，22（1）：S118?122.

［11］FISCHER S，MüLLER I，ZüNDT B Z，et al.Ursodeoxycholic acid decreases viscosity and sedimentable fractions of gallblad?der bile in patients with cholesterol gallstones［J］.Eur J Gastro?enterol Hepatol，2004，16（3）：305?311.

［12］陳祥英.內鏡下鼻膽管引流治療急性化膿性膽管炎的護理［J］.護士進修雜志，2010，25（14）：1275?1276.

［13］劉林森，畢建鋼，張卓，等.梗阻性黃疸在內鏡引導下安置膽胰管雙支架治療的安全性探討［J］.現代醫院，2017，17（3）：384?386.

［14］盧先卿，張建華，梁健群，等.右美托咪啶聯合雙管喉罩對腹腔鏡膽囊切除術全麻效果的影響［J］.現代醫院，2017，17（3）：425?427.

［15］李俊梅，李蕓，魏芳.ERCP術后并發膽道出血的危險因素及防護［J］.西部醫學，2012，24（3）：600?602.

［16］何翠玲.微量注射泵在鼻膽管引流術后沖洗護理中的臨床應用［J］.廣西醫學，2015，37（8）：1200?1201.