目標導向性液體治療對兇險性前置胎盤患者圍術期容量及凝血功能的影響

姚紅愛　王波　馬世穎　楊義輝

貴州省遵義市第一人民醫院麻醉科（貴州遵義 563000）

近年來隨著二次剖宮產率的提高，兇險性前置胎盤的發生率也逐年增加。兇險性前置胎盤剖宮產圍術期容量管理對麻醉來說是一個難點，妊娠32～34周時全身血漿容量達到高峰，全身血漿容量較正常時增加600～800 mL，顯著增加的血漿容量會增加肺泡-動脈血氧分壓差和肺內分流，導致出現肺間質水腫；另外妊娠期雌激素水平升高所致肺毛細血管通透性增高，也增加了肺水腫的危險［1］。常規補液方案雖廣泛應用于臨床，但存在晶體液比例較高、總量可能偏大、術后伴有高乳酸血癥和凝血功能紊亂、以及補液不當增加術后重要臟器發生功能不全，因此合理而優化的容量治療方案尤為重要［2-4］。本研究，首次在兇險性前置胎盤患者行剖宮產術中利用FloTrac/Vigileo監測系統計算每搏輸出量增加值（△stroke volume，△SV）（維持術中患者△SV＜12%）指導輸液，觀察對圍術期液體容量及凝血功能的影響，進一步為臨床液體治療提供更優方案。

1　材料與方法

1.1病例選擇與分組本研究已獲遵義市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，與患者或家屬簽署知情同意書。擇期行剖宮產手術的兇險性前置胎盤患者80例，年齡22～41歲，體質指數20～29.5 kg/m2，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級。排除條件：術前有心衰腎功能不全，凝血異常，者前有肺部感染，嚴重貧血，麻醉藥物過敏以及術中麻醉方式改變。采用隨機數字表法，將患者隨機分為2組（n=40）：常規補液組（N組）和目標管理補液組（G組）。

1.2麻醉方法患者均無術前用藥。入室后常規監測BP、HR、ECG和SpO2。開放上肢靜脈通路，局麻下做左橈動脈穿刺監測有創血壓和右側頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），G組患者連接FloTrac/Vigileo監測系統。依次靜脈注射丙泊酚（1.5 mg/kg），瑞芬太尼（1.0 μg/kg），維庫溴銨（0.15 mg/kg）誘導氣管插管，同時手術開始，胎兒娩出后以丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。

1.3術中液體管理方案所有患者麻醉前按照Miller麻醉學規范處理，其中，失血＜15%全身血容量時，以HES等量補充，當失血＞15%全身血容量時，輸注等量血漿紅細胞懸液。維持目標：MBP＞70 mmHg，CVP＜12 cmH2O，HR ＜100次/min，尿量至少0.5 mL/（kg·h）。G組患者連接FloTrac/Vigileo心排量監測系統后測定T0時刻的MBP、HR、CVP、△SV作為基礎值，麻醉后靜脈輸注乳酸鈉林格氏液5 mg/（kg·h），同時根據△SV ＜ 12%為目標指導補液［3］。當SVV＞12%時，提示可能存在低血容量，則于5 min內靜脈輸注羥乙基淀粉溶液（hydroxyethyl starch，HES）溶液3 mL/kg，如未達標，則反復直至SVV＜12%。兩組患者如果術中發生低血壓（降低幅度＞基礎值的20%）時，每次給予去氧腎上腺素25 μg。所有患者均嚴密觀察生命體征相關指標的變化。

1.4測定指標記錄患者術中晶體液、膠體液、血漿及紅細胞輸入總量，尿量；記錄患者麻醉誘導前（T0）、麻醉后 5 min（T1）、10 min（T2）、胎兒娩出（T3）、子宮體肌注10 U縮宮素后5 min（T4）以及術畢（T5）時MBP、HR、CVP、△SV、CI的變化，術中去氧腎上腺素的用量，檢測術前和術畢乳酸和凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。

1.5統計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況兩組患者年齡、體質指數、孕周、術前血紅蛋白、手術和麻醉時間、胎兒取出時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般情況比較Tab.1　Comparison of general situation between two groups±s

表1　兩組患者一般情況比較Tab.1　Comparison of general situation between two groups±s

指標年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA分級（Ⅱ/Ⅲ）術前血紅蛋白（g/L）孕周（周）手術時間（min）麻醉時間（min）麻醉到胎兒取出時間（min）切皮到胎兒取出時間（min）常規補液組（n=40）26.33±5.4 25.3±1.3 34/6 11.2±1.6 35.1±3.2 102.2±45.6 112.6±48.4 25.4±21.2 18.9±16.9目標管理補液組（n=40）28.2±6.4 26.7±1.8 32/8 11.9±2.2 35.8±2.9 114.3±34.8 123.3±44.2 26.9±18.6 20.1±16.3

2.2術中低血壓發生情況術中兩組患者的出血量、紅細胞及血漿輸入量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與N組比較，G組患者術中晶體輸入量、術中發生低血壓的次數、去氧腎上腺素用量明顯減少（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者術中低血壓出現次數和去氧腎上腺素用量的比較Tab.2　Comparison of the number of intraoperative hypotension and the amount of phenylephrine in the two groups±s

表2　兩組患者術中低血壓出現次數和去氧腎上腺素用量的比較Tab.2　Comparison of the number of intraoperative hypotension and the amount of phenylephrine in the two groups±s

注：與常規補液組比較，aP＜0.05

指標出血量（mL）懸浮紅細胞輸入量（mL）血漿輸入量（mL）晶體輸入量（mL）尿量（mL）低血壓出現次數（次）去氧腎上腺素（μg）N組（n=40）728±212 313±198 420±80 1 890±230 690±180 8 220±40 G組（n=40）655±206 302±212 370±60 1320±180a 840±210a 4a 150±30a

2.3術中血流動力學變化情況與麻醉誘導前（T0）比較，兩組患者在術中（T2、T3、T4）及術后（T5）CVP、MBP、CI均升高（P＜0.05），而△SV降低（P＜0.05），HR無明顯差異（P＞0.05）；與N組比較，G組患者在術中各時間點（T2、T3、T4）及術畢（T5）CVP、MBP、CI明顯升高（P＜0.05），而△SV明顯降低（P＜0.05），HR無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組患者血流動力學變化指標Tab.3　Comparison of hemodynamics in patients with two groups　±s

注：與麻醉誘導前比較，aP＜0.05；與常規補液組比較，BP＜0.05

時間點組別N組（n=40）G組（n=40）T0　T1　T2　T3　T4　T5　T0　T1　T2　T3　T4　T5 CVP（mmHg）5.2±0.8 6.7±0.6a 6.5±0.5a 7.1±1.4a 6.7±0.5a 6.4±0.4a 4.7±0.4 5.9±0.5a 8.0±0.4aB 8.2±0.6aB 8.4±0.3aB 8.8±0.2aB MBP（mmHg）90±15 106±13a 102±12a 106±14a 105±13a 108±15a 96±14 101±11a 116±13aB 118±12aB 119±11aB 120±13aB HR（次/min）88±22 90±13 98±16 92±13 88±15 94±11 83±13 91±11 91±13 88±12 86±12 90±12 CI［L/（min·m2）］3.2±0.8 3.4±0.6a 2.9±0.5a 3.3±0.8a 3.2±0.5a 3.5±0.8a 3.3±0.6 3.5±0.8a 3.4±0.6aB 3.6±0.6aB 3.5±0.5aB 3.6±0.4aB△SV（%）13.4±1.6 12.5±1.6a 10.2±1.3a 9.4±0.9a 8.2±0.4a 8.8±0.6a 13.1±1.1 9.3±0.7a 7.2±0.6aB 6.8±0.5aB 5.5±0.2aB 5.5±0.3aB

2.4血液乳酸含量及凝血功能變化情況與麻醉誘導前（T0）比較，兩組患者術畢（T5）時乳酸含量、PT、APTT、TT明顯升高，而FIB明顯降低（P＜0.05）；術畢（T5），與N組比較，G組患者乳酸含量、PT、APTT、TT明顯降低，而FIB明顯高于N組（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者術前與術后乳酸和凝血功能指標比較Tab.4　Comparison of lactic acid content and blood coagulation in preoperation and postoperation between two groups　±s

表4　兩組患者術前與術后乳酸和凝血功能指標比較Tab.4　Comparison of lactic acid content and blood coagulation in preoperation and postoperation between two groups　±s

注：與麻醉誘導前比較，aP＜0.05；與常規補液組比較，bP＜0.05

指標乳酸（mmol/L）PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（/L）組別N組（n=40）G組（n=40）N組（n=40）G組（n=40）N組（n=40）G組（n=40）N組（n=40）G組（n=40）N組（n=40）G組（n=40）麻醉前（T0）1.01±0.22 1.02±0.14 10.5±0.8 11.2±0.6 28.2±2.2 29.1±2.6 16.4±1.2 15.9±0.8 4.35±1.4 4.61±1.1術畢（T5）1.45±0.36a 1.23±0.2ab 16.8±1.1a 13.1±0.9ab 33.5±2.6a 30.1±1.2ab 20.2±1.5a 17.1±1.1ab 3.9±1.1a 2.3±0.8ab

3　討論

近年來隨著圍手術期加速康復外科（en?hanced recovery after Surgery，ERAS）概念的提出，如何維持圍術期血流動力學穩定、組織器官灌注以及術后凝血功能等方面提出了挑戰［5-6］。而目標導向輸液，更加強調補液的個體化、實時化、動態化，更加適用于臨床圍術期容量治療［7-8］。本研究采用FloTrac/Vigileo監測系統獲得相關參數（△SV、CI、CO等）指導補液。△SV值越大表明有效血容量不足越明顯，具有預測心臟對容量負荷反應的能力。與傳統的檢測指標比較，具有更好的特異性和靈敏性［9］。△SV＜12%為容量充足的指標，其數據的準確性已經被大規模的健康自愿者和圍術期患者所證實［3，6］，更加適用于高難度、大手術過程中容量治療策略。

本研究結果顯示，G組較N組晶體量輸入量少，術中低血壓出現次數和去氧腎上腺素用量也明顯降低，提示常規補液在擴容效力和維持有效循環血量方面的作用稍差，說明目標管理補液可以根據患者手術過程中血容量的動態變化，通過容量管理手段及時調整循環血量，使心功能處于最佳狀態，進而保證血液動力學的平穩，更有助于維護患者的生命安全［8］，比傳統的采用參照MBP、CVP來指導圍術期的液體治療可能造成過度擴容能，極大減少圍術期血流動力學劇烈波動的發生。

血清乳酸水平可以反映組織臟器氧供與氧耗平衡情況［10］。眾所周知，乳酸水平與患者術后重要器官衰竭和病死率均呈正相關，故盡早降低血清乳酸濃度尤為重要。本研究結果表明，術畢時兩組血清乳酸濃度增加，且N組增高程度大于G組，說明目標管理補液都有助于改善組織微循環灌注，減少乳酸的生成，堆積。另外，G組尿量明顯多于N組，再次說明目標管理補液由于良好的組織灌注更有利于維護腎功能。

兇險性前置胎盤術中出血多，不當的術中液體管理會加重術后凝血功能的障礙［11］，術中液體輸注過量將導致稀釋性血小板降低，使凝血功能受損，纖溶系統激活而導致的凝血級聯反應的酶動力降低也是術后凝血功能障礙的常見原因［12］。本研究中，采用液體管理后，其術后凝血功能明顯優于對照組，能改善剖宮產術后的凝血功能。

綜上所述，目標管理補液，較常規補液更適合于前置胎盤患者圍術期容量治療。

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