右美托咪定復合舒芬太尼對胸腔鏡肺葉切除患者術后鎮痛的影響

張隆盛　張歡楷　林耿彬　楊鐸　黃熙揚　黃志良

揭陽市人民醫院麻醉科（廣東揭陽 522000）

胸腔鏡肺葉切除術患者術后往往出現劇烈疼痛，疼痛影響患者快速康復，因此胸腔鏡患者及時給予完善的術后鎮痛非常重要。臨床上常用阿片類藥物進行靜脈鎮痛，鑒于單獨使用阿片類藥物鎮痛的不良反應發生率高［1］，不同作用機制的藥物聯合應用已成為臨床上最常用的多模式鎮痛方法［2-3］。右美托咪定是高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮靜鎮痛作用，安全性高。研究表明右美托咪定聯合舒芬太尼能明顯緩解患者脊柱術后疼痛，減少舒芬太尼用量，降低惡心嘔吐不良反應發生率［4］，但目前兩種藥物聯合應用于胸腔鏡術后鎮痛國內少有公開報道。本研究旨在觀察右美托咪定復合舒芬太尼對胸腔鏡肺葉切除患者術后鎮痛的影響，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究獲得揭陽市人民醫院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。選擇2016年1月至2017年9月在我院擇期行胸腔鏡單側肺葉切除術患者60例，性別不限，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡40～65歲，體質量45～80 kg。排除標準：嚴重的心肺疾病，中樞神經系統疾病，嚴重的肝腎疾病，濫用精神藥物或長期大量飲酒，右美托咪定或舒芬太尼過敏史。采用隨機數字表法分為右美組（DS組）和對照組（S組），每組30例。

1.2麻醉方法所有患者入室后常規行BP、ECG、SpO2、HR和Narcotrend（NT）監測，開放靜脈通道，局麻下行橈動脈穿刺監測有創動脈血壓。依次靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg，待肌松良好行雙腔支氣管插管，帝視內鏡定位確認導管位置后連接麻醉機行機械通氣。側臥位后再次確定導管位置及單肺通氣情況，機械通氣參數：潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率12～16次/min、吸呼比為 1∶2、FiO2100%、氧流量2 L/min。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.4 μg/（kg·min）、阿曲庫銨0.1～0.15 mg/（kg·h），維持NT范圍為D2～E0。術畢將患者送至麻醉恢復室，達到拔管標準后拔除雙腔管，拔管后10 min連接PCIA，配方如下：DS組，右美托咪定2.0 μg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 mL；S組，舒芬太尼2.0 μg/kg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 mL。參數設置：負荷劑量2 mL，維持速率2 mL/h，PCA劑量2 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標記錄術后 2（T0）、6（T1）、12（T2）、24（T3）、36（T4）、48（T5）h的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化情況。記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5的靜息（VASR）和咳嗽（VASC）VAS評分（0分，無痛；1～3分，偶有輕微疼痛，但可以忍受；4～6分，中度疼痛，影響睡眠，但尚可忍受；7～10分，劇烈疼痛，無法忍受）、Ramsay鎮靜評分（1分，不安靜，焦躁；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，淺睡眠狀態，容易喚醒；5分，入睡，呼喚反應遲鈍；6分，深睡眠狀態，呼喚無反應）。記錄術后48 h內鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼使用量。記錄術后48 h內惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩等不良反應發生情況。術后由一位不知分組的麻醉醫師觀察并記錄。

當VASR≥3分或VASC≥5分時，按壓PCA鍵，若效果仍不滿意則靜脈注射舒芬太尼2.5 μg，若仍不滿意則退出本試驗；發生嚴重呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/min，持續時間＞10 min），暫停PCIA并給予靜脈注射納洛酮0.2 mg/次，必要時重復。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般資料的比較兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般資料的比較Tab.1　Comparison of general data between two groups±s

例數性別（男/女，例）年齡（歲）身高（cm）體質量（kg）ASA（Ⅰ/Ⅱ）手術時間（min）DS組30 18/12 50.12±4.21 172.31±5.92 65.25±7.14 21/9 135.24±13.23 S組30 20/10 51.34±5.62 170.51±6.33 64.34±6.22 19/11 129.71±15.43

2.2兩組患者各時點MAP、HR的比較與S組比較，DS組患者各時點MAP、HR明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者各時點血流動力學的比較Tab.2　Comparison of hemodynamics at different time points between the two groups ±s

表2　兩組患者各時點血流動力學的比較Tab.2　Comparison of hemodynamics at different time points between the two groups ±s

注：與S組比較，aP＜0.05

T0T1T2T3T4T5指標MAP（mmHg）HR（次/min）組別DS組S組DS組S組86.21±4.94a 99.42±7.24 75.13±3.47a 86.04±5.92 84.21±4.34a 98.34±8.52 70.05±3.23a 85.41±5.42 83.56±4.21a 97.34±7.24 68.22±3.03a 83.24±5.32 82.41±4.12a 97.23±6.91 65.52±2.82a 81.27±5.14 80.91±3.83a 97.40±6.22 65.24±2.73a 81.34±4.82 80.21±3.45a 96.24±5.52 63.23±2.25a 78.28±4.76

2.3兩組患者各時點VASR、VASC和Ramsay評分的比較與S組比較，DS組患者T1～T3時VASR、VASC評分明顯降低（P＜0.05），兩組患者各時點Ramsay評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4兩組患者術后48 h內鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼使用量的比較與S組比較，DS組患者術后48 h內鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼使用量明顯降低（P＜0.05），見表4。

2.5兩組患者術后48 h內不良反應發生情況的比較與S組比較，DS組患者術后48 h內惡心嘔吐發生率明顯降低（P＜0.05），見表5。

表3　兩組患者各時點VASR、VASC和Ramsay評分的比較Tab.3　Comparison of VASR,VASC and Ramsay scores between two groups at different time points　±s

表3　兩組患者各時點VASR、VASC和Ramsay評分的比較Tab.3　Comparison of VASR,VASC and Ramsay scores between two groups at different time points　±s

注：與S組比較，aP＜0.05

T0T1T2T3T4T5指標VASR VASC Ramsay組別DS組S組DS組S組DS組S組1.61±0.22 1.84±0.34 2.22±0.41 2.44±0.45 2.42±0.52 2.24±0.41 1.81±0.32a 2.40±0.53 2.31±0.43a 2.98±0.55 2.51±0.58 2.32±0.45 2.02±0.37a 2.62±0.53 2.41±0.45a 3.01±0.56 2.62±0.63 2.40±0.51 2.32±0.57a 2.92±0.35 2.62±0.48a 3.42±0.60 2.68±0.65 2.50±0.54 2.22±0.49 2.31±0.32 2.91±0.50 3.30±0.58 2.41±0.50 2.26±0.42 2.04±0.35 2.10±0.38 2.52±0.46 2.73±0.49 2.31±0.45 2.12±0.31

表4　兩組患者術后48 h內鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼使用量的比較Tab.4　Comparison of patients after 48 hours analgesia pump press times and sufentanil between two groups ±s

表4　兩組患者術后48 h內鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼使用量的比較Tab.4　Comparison of patients after 48 hours analgesia pump press times and sufentanil between two groups ±s

注：與S組比較，aP＜0.05

組別DS組S組鎮痛泵按壓次數（次）3.32±0.32a 10.23±0.52舒芬太尼用量（μg）101.31±10.34a 130.58±15.45

表5　兩組患者術后48 h內不良反應發生情況的比較Tab.5　Comparison of adverse reactions after 48 hours analgesia例（%）

3　討論

胸科術后患者往往出現劇烈疼痛，主要與傷口腫脹、留置胸管等有關。急性疼痛若未及時得到有效控制，則容易演變為長期的慢性疼痛，給患者生理心理帶來嚴重不良影響［5-6］，降低患者生存質量，影響患者快速康復，因此及時給予完善的術后鎮痛對胸科手術患者恢復及預后有重要意義。

臨床上多采用阿片類藥物靜脈鎮痛。雖然鎮痛效果確切，但要達到完善的鎮痛效果，需使用較大劑量阿片類藥物，因此與之伴隨的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生率升高。不同作用機制藥物聯合應用的多模式鎮痛方法既提供良好的鎮痛，又大大減少了大劑量阿片類藥物單獨使用所致的不良反應［2］。

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，與α2：α1受體結合比例為 1 600∶1。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用且不發生呼吸抑制，同時還有抑制應激反應、減少麻醉藥和抗寒顫等作用［7］。右美托咪定的鎮痛作用主要與作用于中樞α2受體有關，多項研究表明圍術期應用右美托咪定能減少阿片類藥物的使用，降低阿片類藥物相關不良反應發生率。

舒芬太尼是一種強效的阿片受體激動藥，作用強度為芬太尼的5～10倍，靜脈給藥后迅速起效并達到高峰發揮鎮痛作用，是靜脈鎮痛的常用藥物，但舒芬太尼單獨用于PCIA呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應多，增加術后風險。臨床上多采用小劑量舒芬太尼復合其他藥物（如非甾體類藥物等）進行PCIA［2］。本研究選擇2.0 μg/kg右美托咪定復合1.5 μg/kg舒芬太尼和2.0 μg/kg舒芬太尼單獨使用進行比較，結果顯示DS組術后各時點MAP、HR均明顯低于S組，DS組術后6、12、24 h VASR和VASC評分，鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼使用量、48 h內惡心嘔吐發生率明顯低于S組，表明右美托咪復合舒芬太尼術后鎮痛效果優于舒芬太尼單獨使用，血流動力學更穩定且節約舒芬太尼的使用。兩組患者在術后2、36、48 h的VASR和VASC評分差異無統計學意義，可能與手術結束后2 h體內麻醉藥物殘留和術后36 h已過疼痛高峰期有關。

右美托咪定復合舒芬太尼在圍術期的應用非常廣泛，研究［8］發現右美托咪定復合舒芬太尼用于經腹子宮切除術后PCIA，能提供良好鎮痛的同時提高患者睡眠質量。儲靖等發現右美托咪定復合舒芬太尼鼻腔給用藥用于兒童口腔科門診手術，能提供滿意的鎮靜鎮痛效果且不伴有心動過緩、呼吸抑制等不良反應的發生。高潔等發現右美托咪定復合舒芬太尼用于結腸癌術后PCIA，能提供良好的鎮痛效果且抑制炎性反應。李偉等發現右美托咪定復合舒芬太尼用于慢性硬膜下鉆孔引流術患者的麻醉，鎮靜效果優于右美托咪定的單獨應用。

本研究不足之處，設置右美托咪定及舒芬太尼劑量單一，不能準確反映兩者量效關系，納入的研究樣本比較少，對照組設置單一，其具體的臨床應用效果仍需要進一步評估。對右美托咪定不同劑量所產生的影響的進一步研究是必要的，下一步研究打算將右美托咪定劑量分組增多，從而進一步探討其最佳劑量及與之配伍的舒芬太尼的最佳劑量。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除患者術后PCIA使用右美托咪定復合舒芬太尼不僅能獲得滿意的鎮痛效果且血流動力學更穩定，同時減少舒芬太尼用量，降低惡心嘔吐發生率。

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