復心湯治療心腎陽虛型心衰驗案兩則

魏希進 ，張冰睿，薛一濤

1.山東中醫藥大學附屬醫院特檢科，山東濟南 250011；2.山東中醫藥大學第一臨床醫學院2016級研究生心內科，山東濟南250011；3.山東中醫藥大學附屬醫院特檢科，山東濟南 250011

慢性心力衰竭是臨床常見病、多發病，中醫學屬心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“心痹”范疇[1]。 臨床多表現為心悸氣短，動則尤甚，憋喘，面色蒼白，形寒肢冷，倦怠乏力，尿少浮腫、口唇青紫，舌質紫暗，苔少，脈沉遲。病機為本虛標實，虛實夾雜，病理因素以血瘀、氣虛、水飲、痰濁、陰虛為主[2]。現代臨床觀察發現，心衰早期患者病情輕、病勢緩，以氣虛為主，未傷及元陽；心衰中期，宗氣虧虛，痰飲、水濕內生，寒邪凝滯，心衰癥狀加重；發病末期，病情危重，陽氣亡失，甚則陽虛厥脫[3]，病程長者多以氣陽虛居多[4]。薛一濤教授是山東省中醫院心病科主任醫師，在中醫治療心血管疾病中積累了大量經驗。薛教授認為心衰患者晚期多以心腎陽虛型為主，從事自擬復心湯（附子、仙靈脾、葶藶子、澤瀉、當歸、黃柏）治療心腎陽虛型心衰實驗臨床研究多年，現將臨床經驗介紹如下。

病案1：榮某，68歲，2016年12月30日首診。因胸悶、氣短10余年就診。患者胸悶，伴氣短，勞累及情緒激動時加重，持續時間較長，自服速效救心丸后緩解。現癥見：胸悶、氣短，夜間不能平臥，偶汗出，手足發涼，畏寒，體力較差。自服阿司匹林、纈沙坦膠囊、富馬酸比索洛爾。納眠可，二便調，舌淡紅苔薄，脈沉細。既往史：2015年曾于某院行PCI術，放入支架兩枚。糖尿病病史8年余。心電圖示：T波改變。心臟彩超示LA:35 mm,LV:68 mm,RA:55，40,AO:36,IVS:12,LVEF:46%。①節段性室壁運動障礙；②二尖瓣、三尖瓣輕度關閉不全；③輕度主動脈關閉不全；④左室收縮功能減退。西醫診斷:①冠心病；②PCI術后；③糖尿病；④心功能不全。中醫診斷：胸痹。證屬心腎陽虛型。治以益氣溫陽、活血利水。方選復心湯合五苓散加減。處方：炙附子12 g,砂仁9 g,甘草9 g,仙靈脾30 g,葶藶子30 g,澤瀉 30 g,黨參 45 g,丹參 30 g,黃芪 45 g,桂枝 15 g,茯苓30 g,車前子 30 g,炒白術 15 g,當歸 15 g,豬苓15 g。水煎服，1劑/d，早晚分服。

二診：服7劑后胸悶氣短癥狀明顯減輕，夜間大致可平臥，仍手足發涼，體力一般。納眠可，二便調，舌淡紫苔薄，脈沉細。處方：上方改黃芪45 g繼服。

病案2：李某，70歲，2017年2月8日首診。因胸悶8年，加重1月余就診。患者1月前因咳嗽、乏力、胸悶入濟南某院住院治療。現癥見：胸悶、憋喘，活動后加重，偶有心慌，雙下肢中度浮腫，周身乏力。納眠可，二便調 ，舌紅苔白膩，有齒痕，脈弦沉。血壓：105/60 mmHg,心臟彩超 LA:41 mm,LV:59 mm,RA:58×42,RV:19 mm,AO:23 mm,IVS:8 mm,LVEF:26%1）心肌病變2）左心、右房擴大；③中度二尖瓣返流；④輕度三尖瓣返流；⑤心包積液。BNP：1 352 ng/L。西醫診斷：①擴張型心肌病；②心功能不全；③心包積液。中醫診斷：胸痹。證屬心腎陽虛型。治以溫陽補腎，活血利水。方選復心湯合五苓散加減。處方：炙附子12 g,砂仁9 g,甘草12 g,仙靈脾30 g,葶藶子30 g,澤瀉30 g,人參12 g,黃芪30 g,桂枝 15 g,茯苓 15 g,車前子 30 g,炒白術15 g,當歸 15 g,豬苓15 g。水煎服，1劑/d，早晚分服。

二診:服14劑后胸悶憋喘明顯減輕，雙下肢輕度浮腫，體力稍改善。

按：上兩例病案均屬心腎陽虛型心衰。心氣虛，無力推動血行，血行凝滯而為血瘀，臨床可見胸悶、面唇青紫、脈細澀。血行凝滯，影響肺宣發肅降、通調水道，臨床可見憋喘、水腫。心氣虛日久損及心陽而致心陽虛，可見面色蒼白、形寒肢冷。心腎相交，水火既濟。心屬火，腎屬水，心火下降以滋腎水，腎水上升以濟心火。心與腎相互影響，共同維持正常生理功能。遂心陽虛日久損及腎陽而致腎陽虛，進而心腎陽虛。然而腎陽虛日久亦會影響心陽，心陽虛氣化不利，易致肺脾腎運化水液功能失常，臨床可見雙下肢浮腫。心陽虛心氣無力推動血行，亦致血瘀。痰濁、水飲、血瘀互結，病情危重。復心湯益氣溫陽、活血利水，五苓散溫陽化氣、利濕行水，復心湯合五苓散溫陽利水之效更佳。案例中重用黃芪、黨參補氣，氣為血之帥，氣行則血行；砂仁辛溫行散，入脾胃經疏利中焦濕阻，入腎經納氣；丹參活血化瘀。桂枝辛甘性溫，入心經，通陽氣。諸藥合用，溫腎助陽，活血利水，適宜心腎陽虛型心衰。

體會：心衰的中醫證治可最早追溯于王叔和《脈經》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。上醫來占，固轉孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流。亭其陰陽，喘息則微，汗出正流。肝著其根，心氣固起，陽行四肢，肺氣亭亭，喘息則安。”其認為心衰病機為心之陽氣虛衰、水飲內停，治療應調其陰陽，利小便，扶木生火，鼓舞心陽，調節心肺，使陽氣達于四末[5]。這與西醫提倡強心利尿的治療原則有相似之處。另《傷寒論》：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。”認為心陽虛可引起胸悶、心悸、氣短等癥，治療此證應溫補心陽。“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”認為腎陽虛亦可引起心悸、眩暈等癥，治療應以溫補腎陽為主。由此可見心衰的中醫治療可從心腎著手，溫補心腎。

復心湯是薛一濤教授自擬方，由附子、仙靈脾、葶藶子、澤瀉、當歸、黃柏組成。辨證為心腎陽虛型心衰者，可用復心湯益氣溫陽、活血利水。附子為君辛甘大熱，歸心脾腎經，回陽救逆、補火助陽、散寒止痛，為“回陽救逆第一品藥”，上溫心陽，中暖脾胃，下補命門；仙靈脾、葶藶子為臣，仙靈脾辛甘溫，歸肝腎經，補腎陽，強筋骨，祛風濕，與附子相配增強補腎助陽之功；葶藶子瀉肺降氣，利水消腫，以祛肺失宣降、痰飲內停所致咳喘、水腫；仙靈脾與葶藶子合用，一峻一緩，一補一瀉，共奏平喘利水之功；澤瀉利水滲濕、泄熱，與葶藶子配伍，可增強利水作用。當歸補血調經、活血止痛；黃柏燥濕以健脾祛痰。現代藥理學研究，附子的化學成分主要為劇毒的二萜雙酯類生物堿、烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿及消旋去甲烏藥堿，對心血管有正性肌力作用，強心作用，抗心律失常作用，擴張外周血管的作用[6]。仙靈脾的主要活性成分是以戊烯基取代的黃酮類化合物，能減輕心肌細胞肥厚、心肌細胞變性、炎性細胞浸潤和心臟纖維組織增生等心肌病理改變，改善心功能，逆轉心室重構[7]。葶藶子具有利尿作用，可增加心臟輸出量、減輕心臟負荷、降低心衰大鼠血漿血管緊張素II和醛固酮水平，抑制神經、內分泌系統的過度激活，防止心室重構[8]。澤瀉具有調血脂、利尿、降血糖等多種作用[[]]。當歸具有調節血管生成、抑制心肌細胞肥大、抗心律失常、抗血小板凝聚、抗動脈粥樣硬化的作用[9]。黃柏生物活性成分中的小檗堿小檗堿有抗心衰、抗心律失常、調節脂代謝、抗動脈粥樣硬化、擴張血管和降低血壓、抗腦缺血、保護血管內皮、抗血小板聚集和抗血栓等作用[11]。

薛教授申請國家自然科學基金研究復心湯對心衰大鼠心肌細胞的影響已有多年，研究發現復心湯可抑制心衰大鼠信號通路Raf-MEK-ERK的蛋白激活[12]，抑制心肌細胞 GATA4、PKA、ERK 的表達[13]，可通過提高心肌細胞凋亡信號轉導分子Bcl-2的基因表達，抑制多種心肌細胞凋亡[14]，抑制心室肥厚，延緩心衰進程，改善心衰。復心湯能夠有效降低心衰大鼠TNF－α及BNP的水平，改善心功能[15]。

綜合中醫辨證、現代藥理學研究以及動物實驗研究成果，復心湯對于治療心腎陽虛型心衰有較大療效，但其仍有更大研究空間，我輩還應努力。