脫疽中醫證候分型與下肢CTA影像表現的相關性研究

高敬平，楊中杰

河南省中醫院（河南中醫藥大學第二臨床醫學院），河南鄭州450002

動脈硬化性閉塞癥（ASO），俗稱脫疽，是一種常見病，難以治愈。近年來，隨著生活方式的改變和人口的逐漸老齡化，該病的發病率逐年上升。該病是一種系統性退行性疾病，管腔內動脈粥樣硬化物質增多，引起管腔狹窄和閉塞，導致肢體慢性或急性缺血癥狀。危險因素包括吸煙、血脂異常、高血壓、代謝綜合征、胰島素抵抗、糖尿病、運動減少、情緒壓力、遺傳因素、肥胖、年齡和性別。發病原因可能是動脈粥樣硬化造成，在分布位置上屬于全身性疾病。臨床上的癥狀表現為從小腿到臀部部位疼痛，皮膚溫度低，間歇性的行走困難，多數患者伴隨有糖尿病、冠心病、高血壓歷史[1]。中醫治療此病以辨證論治為主，活血化瘀法貫穿始終，常配合靜脈滴注活血化瘀藥物，以建立側支循環，改善肢體血運。該科經過60年的總結積累，精心研制出多種中藥內服方劑，以及各類外敷外用的洗熏、膏、散、粉、丹等藥治下肢動脈硬化閉塞癥，針對該類疾病的不同證型和分期，采取序貫特色治療，尤其與手術、介入、循環動力、微波、負壓等療法相結合應用時、療效更好，得到了眾多患者的好評。下肢動脈CTA檢查是通過靜脈注射造影劑，應用CT機行下肢動脈成像。可以進一步明確缺血的部位、程度、以及側支循環的情況。具有簡單快速查出病癥的效果。

下肢動脈CTA能與其他技術在圖像成形上更具有對小病灶的疾病的敏感度。對于發現小病灶的敏感性可與PET相媲美，有利于小病灶的早期檢出。與以往的CTA相比可以顯著降低照射劑量，最大程度保護患者的健康，是目前世界上輻射劑量最低的CTA。在為臨床提供可供診斷的圖像質量的同時，實現全身各個部位掃描劑量降低30%～80%，顯著提高了CTA檢查的安全性。下肢動脈CTA探測器的初始速度比以前的CTA裝置（可見光電轉換速度）高150倍。具有清除速度快的特點，比上一次CTA裝置高10倍，余輝效果小。寶石純度高、透氣性好是實現瞬時雙能量采集的基礎硬件配制，可以保證較好的圖像質量和較低的輻射劑量。下肢動脈CTA的輻射劑量只有50%的常規劑量，如心臟檢查可以為0.62 msv的低劑量、同時具有低噪聲和較小偽影等優勢。軟組織分辨率圖像的高分辨率可以獲得冠狀動脈MR圖像，1 mm的空間分辨率，可以提高可見肝血管分支的小樹枝和側支血管的可見度，可用于確定斑塊的性質和穩定性以及胸腔積液，甚至腫瘤的早期診斷及結石成分分析，也可用于血管分支，自動識別心肌灌注等，對于血管內超聲顯示血管狹窄、鈣化斑塊和斑塊鈣化差等造影也可清晰顯示，心房心室心肌功能的自動分離，完整的心臟功能分析等[2]。該文2014年11月—2015年11月間通過對比41例脫疽患者下肢CTA檢查，以分析下肢動脈CTA的影像學表現與脫疽中醫癥候之間的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院進行下肢血管檢查的疑似下肢血管栓塞的患者診斷的41例患者其中，男性23例，女性18例，28～82歲的年齡，平均55歲。臨床癥狀：血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥壞疽病和糖尿病，特點是好發于四肢，下肢較常見；有長期吸煙、寒冷、潮濕、外傷史，發病前；早期肢體發涼、冷、麻木、腳趾針刺疼痛，腿部肌肉有痙攣性疼痛，間歇性跛行，夜間疼痛，疼痛可能是嚴重的難以忍受，后來患趾（指）黑色壞死甚至脫落等。

1.2 中醫癥候診斷

中醫上癥候診斷有：患者脾氣不健康，腎陽虛，濕侵，由郁結引起的凝滯。內不能壯養臟腑，外不能充養四肢，脾腎陽虛，不能溫養四肢，復感寒濕邪，氣血凝滯，經絡阻塞，無疼痛；肢體血不足失于濡養，不榮枯肉，頭發脫落；寒邪郁久熱毒、濕毒浸淫、絡阻、肢端無血養，趾（指）黑色壞死，甚至脫落；氣血久病虧損，氣血不足引起的兩。脾腎陽虛是該病發生的根本，冷損傷是該病發生的重要因素，也與長期吸煙、環境、飲食及遺傳因素如創傷有關[3]。

1.3 下肢CTA造影表現

患者在CTA中造影表現為動脈造影能顯示動脈閉塞和側支循環的位置，與閉塞性動脈硬化的表現非常相似。血栓閉塞性脈管炎，動脈造影可檢測管腔變窄，后期有一段血管完全閉塞。閉塞后，空腔光滑，無充盈、不完全現象，血管不變形。側支循環可閉塞性動脈硬化閉塞性血栓性脈管炎產生。有以上癥狀者均下肢動脈血管栓塞脫疽患者。進行寶石CT及CTA成像掃描前患者均簽署了知情同意書。

1.4 下肢動脈CTA檢查

研究中所用儀器為寶石能譜Discovery CT750 HD機。對患者的掃描范圍從腎上及水平開始到小腿1/3的上部分水平之間。掃描層厚設定為0.615 nm；導管的電壓設定為120 KV；球管電流設定為280 mA；轉速設定為0.5～0.7 s/r，探測器準直為40 mm厚度為0.625 mm，螺距為0.984。采取Nemoto雙筒高壓注射器通過肘正中靜脈對80～120 mL碘普羅胺370（370 g/L）進行團注，速率控制在4.5 mL/s。采取Smart Prep技術展開能追蹤掃描，閾值設定為150 HU。延遲時間在25 s左右。對所得圖像進行后處理，而后做出評價。1.5統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件使用下對結果進行分析，資料采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

將41例患者均進行以下肢CTA造影檢查以確診治療脫疽。對各中醫癥候結果見表1，結果顯示脫疽也就是閉塞性動脈粥樣硬化下肢CTA造影檢查與脫疽疾病中醫癥候具有一定的相關性。

表1 下肢CTA造影表現與脫疽中醫癥候研究的相關性（n）

動脈雙側血管鈣化、動脈雙側管壁增厚、腹主動脈官腔充盈缺損均為濕熱型的表現特征，而血瘀型均無以上癥候出現。動脈單側血管狹窄主要是血瘀型表現的中醫癥候。

3 討論

3.1 下肢CT檢查具有的特點

下肢CT在造影圖像上呈現的是混合作用能量下得到的圖像，是由于X線作用于人體后得到的圖像。在這種能量下，由于不同的能量帶來的圖像效果不同，能量干擾下會導致造影出現偽影、CT數值不穩定、無法在該射線下呈現原來的影像學特征。一個單一的圖像，可為臨床診斷在以下方面發揮作用：①獲得最低的噪音，最好的圖像對比度的組織結構和病理解剖細節，顯示出解剖細節和病變的細節；②低keV圖像可通過增加不同組織結構的對比，以達到有利于發現病變和探索小病灶的密度的效果，結果將很好完成靜脈系統的呈現，及靜脈系統成像過程，包括血管造影和優化；③keV的圖像可以有效地減少或消除硬化偽影和金屬偽影，克服傳統混合能量圖像缺陷。寶石能譜CT能實現無創性的造影圖像呈現的特點，對于患者的治療及時用藥等都具有重要的意義。①早期檢出小腫瘤和微小腫瘤；②病變良惡性及囊實性鑒別；③對冠狀動脈易損性斑塊的定性和定量分析：冠心病的首選檢查；④降低金屬偽影的干擾；⑤寶石CT在心臟冠脈成像有極大的臨床優勢；⑥去偽影技術：適用于冠脈支架和骨科植入物的評估；⑦提高肺栓塞小栓子的檢出；⑧低射線劑量：健康查體、老弱病殘影像檢查的首選[5]。

3.2 脫疽中醫癥候的護理特點

護理的要點：①觀察患者疼痛的部位、性質、程度、持續時間，患趾（指）有無壞死、潰瘍及膿腐顏色、氣味。②在白天發生疼痛時，努力轉移其注意力，并輕輕按摩患肢，減輕其疼痛。③穴位按摩：病在上肢，取穴曲池、合谷、內關、外關；病在下肢，取穴足三里、陽陵泉，由輕而重，每次按摩30 min，有通絡止痛之效。④疼痛徹夜難眠的患者，可遵醫囑注射鎮痛劑，慎用嗎啡類鎮痛劑。達到精確診斷和鑒別診斷的目的。

①觀察病人疼痛的部位、性質、程度和持續時間，及時觀察是否有壞死、潰瘍和化膿性腐爛的顏色和氣味。②白天疼痛時，試著轉移注意力，輕輕按摩受影響的肢體以減輕疼痛。③穴位按摩：病在上肢、取穴曲池、合谷、內關、外關等按摩；病在下肢，取穴足三里、陽陵泉、由輕而重，每次按摩30 min，以通絡止痛的作用。④痛醒病人可使用嗎啡鎮痛劑注射鎮痛藥。達到準確診斷和鑒別診斷的目的。

綜上，脫疽，閉塞性動脈粥樣硬化血瘀型與濕熱型兩個中醫癥候與下肢CTA影像檢查具有相關性，兩個癥候在造影上具有明顯差異。

[參考文獻]

[1] 陳耿春,陳紹輝,李陽,等.腦梗塞患者頭頸部CTA征象與中醫辨證分型的相關性及臨床價值[J].現代醫用影像學,2016,25(6)：1007-1011.

[2] 馬潤磊.CTA關于左冠脈分叉與左冠粥樣斑塊及中醫辨證相關性的研究[D].南京：南京中醫藥大學,2015.

[3] 朱曉鋒.下肢缺血性疾病術后辨證分型回顧性研究[D].廣州：廣州中醫藥大學,2007.

[4] 王翔.閉塞性動脈硬化癥中醫證型與MSCTA影像學表現相關性研究[D].濟南：山東中醫藥大學,2007.

[5] 王建國,陳柏楠,劉斌,等.回歸分析閉塞性動脈硬化癥中醫證型與下肢動脈MSCTA的相關性[J].中國中西醫結合影像學雜志,2011,9(3)：197-200.