糖尿病足部潰瘍臨床護理干預的探討

王姝敬

白城中心醫院，吉林白城 137000

糖尿病足是與下肢遠端神經和周圍血管病變以及感染有關的一種糖尿病慢性并發癥[1]，常引起足部踝關節以下部分感染、潰瘍或破壞深層組織。糖尿病足部潰瘍病程長、易感染，愈合較難，重癥者致壞疽或截肢。因此，應進行積極的治療和護理。既往糖尿病足部潰瘍治療措施清創后反復換藥，在創面新肉芽生長后再實施植皮術[2]，優勢可出現創面不愈合甚至感染進行性加重。此時，臨床可采用負壓封閉引流技術和臭氧氣浴治療糖尿病足部潰瘍，療效較為滿意。為此，筆者在探討糖尿病足部潰瘍基礎護理、創面和潰瘍部位護理的基礎上，進一步闡明負壓封閉引流技術和臭氧氣浴治療糖尿病足部潰瘍的處理和護理干預措施。

1 基礎護理

1.1 飲食護理

根據患者的身體情況、病情等確保熱熱能和三大營養素的攝入，三餐熱能分配為1/6、1/3、1/2。要定時定量，養成良好飲食習慣，講求低鹽、低脂、清淡和富有維生素和高鋅的飲食和食物，嚴禁食用含糖量高食物，少食辛辣刺激性食品，戒煙限酒。處于感染期患者可多攝入1.6 g左右的優質蛋白質，低血漿蛋白且浮腫明顯者，為避免組織液外滲和加重足部腫脹，促進局部潰瘍愈合，應遵醫囑為患者輸注白蛋白血液制品。為促進潰瘍愈合，應根據患者病情檢測血糖并合理調整胰島素用量，使血糖維持在適宜范圍。

1.2 心理護理

糖尿病足部潰瘍患者愈合緩慢，療程長，疼痛，難以治愈，疾病負擔中，嚴重影響患者的工作學習和生活。患者確知病情后，由于各種原因可出現程度不同的焦慮、恐懼、抑郁等不良心態，失去治療信心，往往不服從治療和護理。此時護士應了解患者心態，耐心向患者及其家屬解釋積極治療的重要性，講解糖尿病足部潰瘍的相關預防和治療知識和成功治療的案例，促使其積極交流，用積極樂觀的心態去接受治療；調動患者的家庭支持系統，給予經濟和情感支持，消除患者不良心理反應，使之放棄各種心理負擔，積極主動配合治療，戰勝疾病。

1.3 足部護理

為避免足部裂口、擦傷和紅腫的發生，每日要定時檢查足部尤其是足底和趾間，觀察是否出現水皰；讓患者體會足部皮溫是否有差異。肢端壞疽是引發糖尿病水皰危險因素，要用無菌紗布包扎吸收小水皰，遵循無菌操作原則抽取大水皰內的液體，切勿剝脫皰皮。為避免燙傷發生，叮囑患者不得使用電熱毯、熱水袋保暖。指引患者掌握正確洗腳的基本技能。

1.4 健康教育

健康教育是避免糖尿病足部潰瘍病情惡化，預防疾病復發的重要措施[3]。通過健康教育，使患者掌握預防糖尿病足部潰瘍、自我血糖監測、皮下注射胰島素、體育鍛煉和足部護理等知識和技能，建立健康的行為習慣和足部護理行為。說服患者戒煙，避免因吸煙導致局部血管收縮而進一步加重足部潰瘍病情。

2 創面和潰瘍部位的處理和護理

2.1 創面處理和護理

用碘伏對創面皮膚進行消毒，然后用0.9%氯化鈉溶液多次沖洗潰瘍部位，創面徹底清創后，用1 mL注射器分點將重組人生長激素稀釋液注射在潰瘍部位，然后再均勻涂上慷舒靈凝膠，用適當的敷料覆蓋已涂上凝膠的傷口上。

常規局部消毒后，也可采用“蠶食法”逐漸清除壞死組織，少量多次清創，為判斷是否合并感染，同時取分泌物做細菌培養及藥物敏感試驗。先用3%雙氧水溶液沖洗創面，在不損傷正常組織或不出血的前提下用無菌剪刀剪去壞死組織，之后按照“沖洗（0.9%氯化鈉溶液）-無菌紗布輕輕擦干-灑敏感抗菌藥物-濕潤紗布覆蓋（0.9%氯化鈉溶液加胰島素）-包扎”的流程處理創面，換藥頻次為1～2次/d。創面滲出減少，分泌物無臭味時，為充分清除膿性分泌物，應將沖洗創面的消毒液換成2%呋喃西林溶液，沖洗局部后用紅外線照射干燥；創面開始縮小，新生肉芽組織生長后，應將沖洗創面的消毒液換成0.9%氯化鈉溶液，此時換藥頻次改為2次/周，并根據實際病情將換藥間隔時間適當延長。為促進肢端血液回流，護士應指導患者掌握換藥后伸直肢體的基本技能，患肢墊軟枕使之高于心臟。治療過程中要少走路，盡量不壓迫足背部傷口，禁止在患肢靜脈注射；不要使用紫藥水、碘酒等消毒劑，禁止按摩避免栓子脫落，防止栓塞。

2.2 潰瘍局部的處理和護理

為促進傷口愈合，在全身和支持治療的基礎上，應對足部潰瘍進行有效處理和護理。潰瘍部位的會死組織用無菌手術刀片切除，傷口用0.9%氯化鈉溶液充分沖洗，潰瘍內部的液體用無菌紗布吸出，將周圍皮膚輕輕擦拭干凈，在0.9%氯化鈉溶液濕潤的鎂鹽上擠放并打散適量清創膠并在潰瘍傷口處填塞至齊平但不覆蓋周圍正常皮膚平面處，用無菌紗布覆蓋最外層。每天更換傷口敷料，更換時密切觀察傷口情況。當潰瘍滲出液明顯減少時，為避免傷口干燥，要用藻酸鹽將其覆蓋。每次換藥要評估傷口的變化情況，必要時更換敷料。微加速創面愈合，可用紅外線照射聯合外敷白蛋白和氯霉素粉于小潰瘍處[4]。在此過程中，護士要密切觀察潰瘍壞疽的變化，密切觀察患肢動脈搏動、皮膚溫度和顏色是否出現異常變化。

3 負壓封閉引流技術治療糖尿病足潰瘍的護理

負壓封閉引流技術能徹底去除腔隙或創面的分泌物和壞死組織，促進傷口愈合，是處理潰瘍創面的重要手段。

3.1 治療方法

常規方法將創面壞死組織和膿液清除，在創面覆蓋大小和形狀適宜的負壓封閉引流敷料，并用絲線間斷縫合其與創緣的連接處，將引流管置于創口處或周圍正常組織，創面周圍皮膚常規消毒后，將生物半透薄膜覆蓋在封閉引流敷料外，使其超過創緣3 cm，切實封閉創面，保證引流暢通。開放負壓，引流管與負壓引流瓶接通后接中心負壓 （范圍在-125～-450 mmHg之間）吸引，24 h持續吸引。7～10 d更換負壓封閉引流敷料和貼膜，控住創面感染且肉芽生長后，游離植皮覆蓋創面，予以加壓包扎。針對局部治療無效和潰瘍加重者，應予截肢處理[5]。

3.2 創面的護理

為保證創面的封閉性，護士應觀察創面是否出現異常，保持半透膜處于完好狀態。要保證負壓封閉引流敷料不干結不變硬，如在引流的前48 h出現，可將0.9%氯化鈉溶液緩慢逆行注入，使負壓封閉引流敷料保持正常狀態，之后重復上述治療操作，同時查看是否出現不嚴密封閉處，并予以及時；若48 h后出現干結變硬情況，要仔細觀察引流管中是否有持續流動的引流物，沒有的話要及時查找原因及時處理。

3.3 負壓封閉引流的護理

①準確的治療體位。抬高患肢處于高于心臟平面狀態，負壓瓶低于創面。②引流管護理。密切觀察引流管的通暢性和引流液的理化性質是否出現異常變化。為避免每日更換吸引瓶時引流液回流，應按照“血管鉗夾閉引流管-關閉負壓-更換引流瓶”的流程進行。③出現引流不暢時，用輸血器和0.9%氯化鈉溶液間斷沖洗，避免和降低導管堵塞、破損和裝置漏氣的發生機會；同時可以起到創面清洗，及時清除壞死組織和分泌物，阻止細菌生長繁殖和促進肉芽組織生長的作用。

3.4 感染觀察

密切觀察生命體征、創緣皮膚顏色和溫度、引流液顏色（正常引流液一般呈淡紅或暗紅色）是否出現異常變化，一般當出現感染加重時，體溫可出現持續升高，皮膚出現紅腫，皮溫增高且血象出現異常變化。

4 臭氧氣浴治療合并感染糖尿病足部潰瘍的護理

4.1 治療機制

①臭氧能開放毛細血管并促進功能恢復，改善其通透性和水腫程度，降低乳頭下靜脈叢瘀血程度，加快血流速度，降低血液粘度，增加組織供氧，改善患者缺血缺氧狀態[6]；②臭氧可提高紅細胞內ATP含量和攜氧能力，增加氧釋放，改善缺氧環境，促進新陳代謝；③臭氧能激活機體免疫能力，提高免疫細胞活性和機體免疫力，清除自由基，增加機體抗氧化和抗感染的能力；④臭氧滅菌能力較強，能與細菌體內不飽和脂肪酸結合，因包膜通透性改變而致死亡[7]。

4.2 臨床護理

清創處理創面，局部密閉臭氧氣浴。患者取舒適的體位，充分暴露病變部位，在潰瘍上方周圍皮膚充分貼合手術貼膜，不能接觸潰瘍面 （保留50～120 mL的空間），手術貼膜之上覆蓋無菌紗布，將其中的空氣用注射器抽干后，應用適宜濃度的臭氧（急性感染期和感染消退后的濃度分別為 80 μg/mL和 20～30 μg/mL）進行治療。完成既定時間治療后迅速將臭氧發生器和進氣軟管關閉，維持20～30 min后將手術貼膜揭開，完成該次治療。