踝足部腫瘤和瘤樣病變的流行病學臨床特點研究

薛婷邢臺市第九醫(yī)院/巨鹿縣醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北邢臺 055250

綜合醫(yī)院骨科中，踝、足部腫瘤病例較少。回顧性分析1994年6月—2017年3月20年間收治的38例踝部及足部腫瘤，包括惡性腫瘤樣病變，隨訪如下：①踝足惡性腫瘤及腫瘤樣病變的發(fā)病率；②治療過程和截肢的困難和預后；③為今后該疾病的診治提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科20年來診斷38例足踝部良惡性腫瘤。全部或基本收集 （基本診斷和治療和病理診斷），不包括不完整數(shù)據(jù)和無病理診斷的惡性腫瘤。雖然有些病例在該院手術(shù)后有病理診斷，但未得到隨訪，或需要嚴格治療，卻途中退出醫(yī)院。結(jié)果表明，隨訪了該組中的21例患者。38例中男24例，女14例，年齡8～61歲，平均44歲。38例中，良性或腫瘤樣17例，惡性13例。此外，還發(fā)現(xiàn)8例浸潤性腫瘤（骨巨細胞瘤）。惡性腫瘤13例，包括骨肉瘤，軟骨肉瘤，骨母細胞瘤，粘液瘤，黑色素瘤和鱗狀細胞癌，其中男性7例，女性6例。左側(cè)腫瘤5例，右側(cè)8例。該組基于良性和惡性組的術(shù)前和術(shù)后診斷或病理診斷。臨床上主要采用主訴部位，主要疼痛和疑難，初步診斷和病理診斷進行篩查。骨腫瘤分為骶骨，距骨，脛骨和腓骨等解剖部位。軟組織腫瘤根據(jù)解剖部位和組織水平進行分割。

1.2 治療方案

經(jīng)過術(shù)前身體診斷，生長特征和部位，確定良性或惡性腫瘤并與患者及其家屬反復溝通。特別是，惡性腫瘤通常使用截肢術(shù)作為最后的手術(shù)方法。1例疑似惡性腫瘤伴有快速冰冷涂片和術(shù)后組織病理學改變的病例（軟骨肉瘤）存活至今。

2 結(jié)果

2.1 良惡性腫瘤的年齡和性別

17例良性踝足部腫瘤中8～20歲（5例）和38～54歲（7例）為多；男性11例，女性6例。13例惡性腫瘤和 8例（骨）巨細胞瘤共 21例，33～49歲為多（14例），（平均44歲）男性16例，女性5例。

2.2 腫瘤和部位分布

①良性腫瘤部位骨囊腫8例，內(nèi)踝、脛骨遠端、跟骨1例，脛骨遠端、跟骨、跖骨7例、踝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例、第二跖骨外軟骨瘤1例。脛腓骨巨大神經(jīng)纖維瘤1例。共19例。

②骨的良性腫瘤中11例甲下外生骨疣均分布在趾骨末節(jié),且主要位于姆趾末節(jié)（共8例），而其他足趾只有3例。11例內(nèi)生軟骨瘤中9例分布于趾骨，其余2例分布于跖骨。6例炎性病變中4例為結(jié)核、2例慢性炎癥，2例位于跟骨、2例位于跖骨、1例位于骰骨、1例位于趾骨。骨軟骨瘤主要分布于跖骨，4例中有3例位于跖骨、1例位于跟骨。4例骨囊腫中2例位于跟骨、1例位于距骨、1例位于趾骨。原發(fā)惡性骨腫瘤中軟骨肉瘤2例，1例位于跟骨，另1例位于跖骨；2例骨肉瘤中，1例位于內(nèi)踝，另1例位于跖骨。1例轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌位于跖骨。

特定部位的腫瘤分布：趾骨的好發(fā)腫瘤為甲下外生骨疣和內(nèi)生軟骨瘤，跖骨的好發(fā)腫瘤為骨軟骨瘤，其次為內(nèi)生軟骨瘤和炎性病變。跗骨中只有骰骨有1例為炎性病變。跟骨的好發(fā)腫瘤為骨囊腫，其次為炎性病變（結(jié)核、慢性骨髓炎等）、骨樣骨瘤和骨巨細胞瘤。距骨的好發(fā)腫瘤為骨囊腫、骨巨細胞瘤、骨樣骨瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良和非骨化性纖維瘤。踝部只有1例為骨肉瘤。

2.3 治療方法

治療良性腫瘤：主要通過切除，必要時植骨，加強骨強度，其中骨囊腫主要采用刮除法，充填骨移植。為了提高骨移植的強度，2例采用植骨治療。

治療惡性腫瘤：腫瘤及瘤樣病變的的手術(shù)類型包括14例局部切除,5例刮除，6例擴大切除和2例截肢（趾）。截肢中膝上截肢1例，膝下截肢15例，經(jīng)跖跗關(guān)節(jié)截肢4例，經(jīng)跖骨截肢3例，截趾1例，惡性腫瘤中16例采用保肢術(shù),28例截肢（趾）。良性腫瘤和瘤樣病變中，91例采用局部切除術(shù)，30例刮除術(shù)，4例截趾術(shù)，1例截肢術(shù)。24例惡性腫瘤中有13例惡性軟組織腫瘤失訪，16例惡性軟組織腫瘤和5例惡性骨腫瘤得到隨訪，隨汸時間2～218個月，平均32.4個月，6例無瘤。

2.4 腫瘤的解剖部位分布

足踝部腫瘤解剖學部位的分布文獻報道較少，chou等[2]的153例足踝部腫瘤中，踝部是發(fā)生例數(shù)最多的部位（共52例，占34%），包括17例軟組織腫瘤和35例骨腫瘤；后足和前足是第二好發(fā)部位，各有38例，后足中骨腫瘤占多數(shù)（共24例），而前足則是軟組織腫瘤占多數(shù)（共30例）。骨腫瘤最好發(fā)的部位為脛骨遠端，其次為跟骨、跖骨和距骨。在該組病例中，前足是腫瘤分布最多的部位，包括65例軟組織腫瘤和33例骨腫瘤。其次為后足共31例，踝部20例。骨腫瘤分布最多的部位為趾骨，其次是跖骨、跟骨和距骨。與Chou等[2]的報告不同，踝部（脛骨遠端）骨腫瘤本組只有1例。該組數(shù)據(jù)與Chou等[2]報告足踝部腫瘤部位分布上不同的原因可能有以下兩方面：①在Chou等[2]的報告中沒有甲下外生骨疣和內(nèi)生軟骨瘤的病例，而該組病例中這兩個病種共22例且全部分布在前足；②Chou等[2]報告踝部有35例骨腫瘤，而該組病例只有1例骨腫瘤，這種差別可能與疾病的人種和地域分布差異有關(guān)。但在該組資料的報告中，中足都是腫瘤分布最少的部位。

2.5 特定骨腫瘤的部位分布

足踝部特定骨腫瘤的部位分布文獻報道較少，chou等[2]的骨巨細胞瘤和骨肉瘤最常見的部位均為脛骨遠端，其次為跟骨和跖骨；軟骨肉瘤的好發(fā)部位也是脛骨遠端。脛骨遠端好發(fā)腫瘤為纖維黃色瘤，其次為骨巨細胞瘤和骨肉瘤；跟骨最常見的腫瘤為骨囊腫，其次為骨巨細胞瘤、骨內(nèi)脂肪瘤和骨肉瘤；距骨好發(fā)腫瘤依次為腱鞘囊腫、骨巨細胞瘤、骨樣骨瘤、骨囊腫和軟骨母細胞瘤；跖骨好發(fā)腫瘤依次為骨巨細胞瘤、骨囊腫、軟骨母細胞瘤和骨肉瘤。該組資料中甲下外生骨疣主要分布在姆趾末節(jié)，其次是其他足趾末節(jié)；內(nèi)生軟骨瘤主要分布在趾骨，其次是妬骨；骨軟骨瘤主要分布于跖骨，其次是跟骨；骨囊腫主要分布于跟骨。跟骨的好發(fā)腫瘤為骨囊腫、骨樣骨瘤和骨巨細胞瘤；距骨的好發(fā)腫瘤依次為骨囊腫、骨巨細胞瘤和骨樣骨瘤；跖骨的好發(fā)腫瘤依次為骨軟骨瘤和內(nèi)生軟骨瘤；趾骨的好發(fā)腫瘤為甲下外生骨疣和內(nèi)生軟骨瘤。

2.6 腫瘤的大小與良惡性關(guān)系

足踝部腫瘤大小與良惡性關(guān)系的文獻未見報道，該組病例46例良性骨腫瘤中，45例＜5 cm，而全部5例惡性骨腫瘤均多5 cm，統(tǒng)計學分析顯示在骨腫瘤中腫瘤大小與良惡性有相關(guān)性，表明腫瘤＜5 cm良性可能性大，為5 cm惡性可能性增大；而在軟組織腫瘤中腫瘤大小與良惡性無相關(guān)性。

2.7 惡性腫瘤的腫瘤控制

足踝部惡性腫瘤發(fā)病率低，癥狀不典型以及診斷上的困難使得一些惡性腫瘤在早期往往誤診為良性病變進行治療。由于足踝部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，對于誤診誤治的病例后期治療中往往難以達到很好的安全邊界，截肢（趾）往往成為唯一的選擇。這組病例44例惡性腫瘤中，有37例經(jīng)外院手術(shù)切除或行活檢后發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤而轉(zhuǎn)來。16例采用保肢（趾）治療，其余28例采用了截肢（趾）等。即便這樣，在獲得隨訪的31例中只有6例無瘤存活，5年無瘤生存率16.13%。該組研究結(jié)果表明足踝部惡性腫瘤早期不當治療后的預后較差，早期診斷和規(guī)范治療可能有助于提高生存率。

3 討論

3.1 足踝部腫瘤發(fā)病率低

發(fā)病年齡在良、惡性腫瘤中分布不同，良性腫瘤多見于年輕人,而惡性腫瘤多見于40歲以上人群。疼痛和局部包塊不是惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)，而出現(xiàn)皮損往往是惡性腫瘤信號。足踝部腫瘤主要以軟組織腫瘤和良性腫瘤為主。軟組織腫瘤中以腱鞘巨細胞瘤最為多見；骨腫瘤以甲下外生骨疣和內(nèi)生軟骨瘤最為多見。軟組織惡性腫瘤以黑色素瘤和滑膜肉瘤最為常見。骨的惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤均非常罕見。腫瘤的大小與骨腫瘤的良、惡性有相關(guān)性。足踝部惡性腫瘤的預后較差，早期診斷和規(guī)范治療可能有助于提高生存率。

3.2 惡性踝足腫瘤保肢手術(shù)和踝足惡性腫瘤控制少見

患者的意外發(fā)現(xiàn)和反復延誤的診斷和治療使惡性腫瘤的治療機會不大，往往以截肢為唯一選擇，而患病的家屬則非常害怕截肢。13例惡性腫瘤中，骨肉瘤距骨完全切除1例，骨母細胞瘤完全切除1例，脛骨遠端骨肉瘤2例，植骨成活2例。筆者認為，全切除術(shù)后良好的植骨重建是患者長期生存的選擇，它仍然值得推廣。黑色素瘤逐漸隱匿，如果瘙癢、稍高和皮膚損傷，提示惡性病變。認為早期診斷、早期根治性切除和重建保肢治療仍是惡性踝足腫瘤的首選治療方法。