Q開關(guān)755nm皮秒激光聯(lián)合強脈沖光治療面部雀斑臨床分析

楊翠霞　楊帥　向俊妮　何麗萍　蔣小嬌　陶曉蘋

[摘要]目的：觀察Q開關(guān)755nm皮秒激光聯(lián)合強脈沖光治療面部雀斑的療效，探究綜合治療的新思路。方法：將150例門診雀斑患者隨機分成三組，每組50例。分別給予Q開關(guān)755nm皮秒激光（Q755nm）、強脈沖光（IPL）、Q開關(guān)755nm皮秒激光聯(lián)合強脈沖光治療，均治療1次。治療結(jié)束后第4周統(tǒng)計色素沉著發(fā)生率，第24周進行滿意度評價。結(jié)果：治療后4周及治療后24周，Q755nm組療效優(yōu)于IPL組，聯(lián)合治療組療效優(yōu)于Q755nm組。患者對治療的滿意度評價，聯(lián)合治療組與單獨治療組無明顯差異。Q755nm組有4例患者于治療后2～4周皮損處出現(xiàn)炎癥后色素沉著（PIH），聯(lián)合治療組有1例患者出現(xiàn)PIH，均于6個月內(nèi)消退；IPL組無PIH病例出現(xiàn)。結(jié)論：Q開關(guān)755nm皮秒激光和IPL均能很好地治療雀斑，Q755nm組療效優(yōu)于IPL組，而IPL治療的安全性優(yōu)于Q開關(guān)755nm皮秒激光，兩者聯(lián)合能夠明顯提高雀斑治療的有效性和安全性。

[關(guān)鍵詞]Q755nm皮秒激光；強脈沖光；雀斑；療效；安全性

[中圖分類號]R758.4⁺3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0069-03

雀斑常見于面部及其他日曬部位，表現(xiàn)為較小的黃褐色或褐色的點狀色素沉著斑點，直徑多小于5mm，邊界清晰，孤立而互不融合，數(shù)目多少不一，呈常染色體顯性遺傳，多有家族史。面部雀斑影響容貌美，甚至影響患者的生活質(zhì)量并給其造成心理壓力。傳統(tǒng)的治療方法包括化學劑漂白或剝脫、液氮冷凍、機械磨削術(shù)等，雖有一定療效，但有的易遺留色素沉著、色素減退、瘢痕等不良反應。近年來，Q開關(guān)翠綠寶石激光、IPL是面部雀斑應用最多的治療方法。傳統(tǒng)的Q開關(guān)激光脈寬是納秒級（10^-9s），而隨著技術(shù)的發(fā)展，皮秒（10^-12S）技術(shù)應用于Q開關(guān)激光，產(chǎn)生更為明顯的黑色素爆破粉碎效果。本文應用Q開關(guān)755mn皮秒激光聯(lián)合IPL治療面部雀斑患者，并與單純應用Q開關(guān)755nm皮秒激光、單獨IPL治療面部雀斑的療效對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料和方法

1.1研究對象和分組：選擇2016年7月一2016年12月于筆者醫(yī)院就診的150例面部雀斑患者。所有入選患者均由3位臨床醫(yī)師依據(jù)《臨床皮膚病學》的診斷標準明確診斷。150例患者，其中女124例，男26例，年齡18～55歲，病史3～30年，皮損以面頰、顴區(qū)、鼻周和眼周為主，有家族史者130例。將患者隨機分成三組，A組：50例，單純Q開關(guān)755nm皮秒激光治療；B組：50例，單純IPL治療；C組：50例，Q開關(guān)755nm皮秒激光聯(lián)合IPL治療。根據(jù)Fitzpatrick皮膚類型分型，其中A組：Ⅲ型24例，Ⅳ型26例；B組：Ⅲ型25例，Ⅳ型25例；C組：Ⅲ型27例，Ⅳ型23例。三組患者皮膚分類比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者性別、年齡、職業(yè)和家族史等方面比較，具有可比性，所有患者均簽訂知情同意書后進行治療。

1.2排除標準：①近期正在服用光敏性藥物或有光敏性疾病者；②近1個月有日光暴曬史或近6個月內(nèi)接受過其他激光治療者；③有其他色素性疾病，如黃褐斑；④重要臟器功能障礙、血液系統(tǒng)疾病或高血壓等較嚴重疾??；⑤治療前1個月內(nèi)系統(tǒng)性使用抗生素，治療前6個月內(nèi)服維A酸、糖皮質(zhì)激素類藥物者；⑥使用避孕藥、妊娠或哺乳期的女性；⑦瘢痕體質(zhì)或有皮膚癌傾向者。

1.3治療方法

1.3.1設備及參數(shù)：Q開關(guān)755nm～秒激光（賽諾秀Picosure），脈寬550ps；強脈沖光（飛頓輝煌治療平臺，ALMA），540～950nm治療手具；高分辨率數(shù)碼相機（D90，尼康）；皮膚Visia皮膚圖像分析儀（Canfield Scientific Inc）。

1.3.2治療方法：A組：清潔面部，術(shù)前面部擬治療部位外敷5%復方利多卡因乳膏，封包60min，治療時清除。眼罩護眼，應用Q開關(guān)755nm皮秒激光治療，根據(jù)患者年齡、性別、膚色、皮損部位、顏色、大小及患者對光反應的個體差異，先選擇較低能量密度測試2～3個光斑，直至參數(shù)調(diào)整至最佳后手柄垂直照射皮損，輸出直徑為2.7～3.1mm光斑，脈沖頻率1Hz，能量密度2.65～3.49I/cm²，以皮損即刻呈灰白色為治療終點。而眼周、口周及前額等部位治療，相應地降低能量密度；皮損顏色較深或者患者膚色較深時，能量相應降低；B組：清潔面部，一般無需表面麻醉，眼罩護眼，脈寬10～15ms，能量密度14～17J/cm²，光斑大小固定，輔以直徑3～7mm的圓形遮光板對局部進行加強治療。治療時面部均勻涂抹冷凝膠，厚度2～3mm，平行照光，光斑緊密排列，以治療時引起患者皮膚輕微針刺樣疼痛，皮膚微紅，色素部位顏色變深為標準；C組：操作方法同A、B組，先進行IPL治療，再次清潔面部后對眼周、鼻周、口周及IPL治療無較好反應的皮損行Q開關(guān)755nm皮秒激光治療。

1.3.3治療后護理：A組：治療后立即外用美寶濕潤燒傷膏，局部冰敷30～60min以緩解灼熱疼痛感，暴露創(chuàng)面，避水1周，避免使用化妝品，一般形成痂皮后7～10d任其自然脫落，注意防曬；B組：治療后立即冰敷30～60min以緩解灼熱感，術(shù)后治療區(qū)24h內(nèi)以冷水輕柔清洗，注意加強保濕和防曬；C組：治療后立即外用美寶濕潤燒傷膏，冰敷30～60min，根據(jù)不同部位采用的治療方法不同，進行分區(qū)護理。

1.4療效評定及標準：所有患者均由同一醫(yī)護人員分別在治療前、治療后第4周及第24周，在相同的攝影環(huán)境下采集影像資料，療效評價由醫(yī)患雙方一起判定。治愈：雀斑顏色顯著變淡或完全消失或數(shù)量減少≥90%；顯效：雀斑顏色顯著變淡或90%>數(shù)量減少≥50%；進步：雀斑顏色變淡或50%>數(shù)量減少≥10%；無效：雀斑顏色無明顯變化或數(shù)量減少<10%。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療24周后調(diào)查患者對皮損改善程度的主觀滿意度，統(tǒng)計滿意度作為療效評價的參考，包括：非常滿意、滿意，一般和不滿意，總滿意率（%）=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5安全性評價：治療后隨訪患者治療部位的疼痛程度，結(jié)痂天數(shù)，分析水腫、紅斑、色素沉著持續(xù)時間和嚴重程度，1個月后統(tǒng)計其炎癥后色素沉著發(fā)生率、瘢痕等不良反應發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學方法：應用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和處理。組間比較采用卡方檢驗，P<0.05有顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1治療效果：經(jīng)過1次治療后，三組均有明顯療效，三組療效對比有顯著性差異（P<0.05），見表1?；颊邔χ委煹臐M意度評價，無顯著性差異（P>0.05），見表2。三組治療前后典型病例照片見圖1～3。

2.2安全性：0755nm組有4例患者于術(shù)后2～4周患處出現(xiàn)炎癥后色素沉著（PIH），聯(lián)合治療組有1例患者出現(xiàn)PIH，均于6個月內(nèi)消退；IPL組無PIH病例出現(xiàn)。三組均未出現(xiàn)水皰、瘢痕、色素減退、永久性色素沉著等不良反應。

3討論

雀斑的組織病理改變主要為表皮基底層黑素細胞體積增大，樹枝狀突長而多，細胞內(nèi)黑素小體增加，黑素含量增多，而黑素細胞的數(shù)目并不增加。Q開關(guān)激光和IPL均是以選擇性光熱作用原理為基礎，選擇性地破壞基底層黑素顆粒而對周圍正常組織幾乎沒有損傷。被破壞的黑素顆粒經(jīng)吞噬排出體外，從而達到治療目的。而正常皮膚細胞吸收光少，故對正常皮膚不產(chǎn)生或產(chǎn)生較輕的作用，避免了傳統(tǒng)方式對皮損周圍正常皮膚組織損害這一缺點。

筆者觀察比較使用Q開關(guān)皮秒激光和IPL單獨使用與聯(lián)合應用治療雀斑的療效，發(fā)現(xiàn)Q開關(guān)激光對雀斑的治愈率明顯高于IPL，兩組之間差異有顯著性，這與國內(nèi)外關(guān)于激光和強脈沖光的報道一致。筆者認為，其原因有以下幾點：①激光相比IPL為單波長，對色素基團的能量吸收率更高，755nm波長上富集的能量更高，導致色素破壞更完全；②在脈寬上，755nm皮秒脈寬更短，除了光熱作用，還能產(chǎn)生光聲效應，對直徑更小的色素基團相比IPL破壞力更強；③Q開關(guān)皮秒光斑直徑2.7～3.1mm，治療時更準確，而IPL亮度高，鼻部和眼周等處不利于操作。

聯(lián)合使用Q開關(guān)皮秒激光和IPL的療效和滿意度較單獨使用組更優(yōu)。分析原因如下：面部有大量雀斑皮損時，Q開關(guān)皮秒激光需要一一對每個皮損處進行治療，容易有遺漏，而IPL光斑大，光斑是長方形，平整區(qū)域大片顏色較深皮損的治療容易完成，遺漏機會少。因此，Q開關(guān)皮秒激光與IPL單獨治療雀斑患者，既各有優(yōu)勢，亦有其不足。聯(lián)合治療組是先采用IPL治療，對顏色較深的雀斑斑點和面頰平整區(qū)域的大面積斑點進行有效治療，清潔面部后仔細觀察面部斑點反應；而對于眼周、口周、鼻周和對IPL治療反應較差的色素斑點則進行Q開關(guān)皮秒激光治療，在治療過程中，盡可能利用兩種儀器的優(yōu)勢，對雀斑皮損進行全面治療。Q開關(guān)皮秒激光組PIH發(fā)生率為8%，高于IPL組和聯(lián)合治療組。Q開關(guān)皮秒激光組色素沉著發(fā)生原因可能是面部雀斑較多的患者，皮秒激光治療后致使部分表皮被破壞，使色素細胞和淺表小血管受損，炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生導致了色素沉著，而IPL治療后炎癥反應較輕故色素沉著少，聯(lián)合治療組是先用IPL將大部分雀斑破壞，然后使用皮秒激光對少部分斑點進行加強治療，如眼周斑點，這樣結(jié)合了IPL和皮秒激光治療的優(yōu)勢，將治療的有效性和安全性有效結(jié)合，實現(xiàn)患者高滿意度。此外，個人體質(zhì)、治療參數(shù)設置不當、術(shù)后未注意防曬等，也可能導致炎癥后色素沉著。

綜上所述，Q開關(guān)755nm皮秒激光治療面部雀斑效果明顯，而IPL治療面部雀斑安全性更高，將兩種儀器聯(lián)合治療，可以將治療效果最大化，同時降低不良反應，因此，建議面部雀斑臨床治療中聯(lián)合應用。

[收稿日期]2017-08-01 [修回日期]2017-10-28

編輯/李陽利