數字化技術輔助下頜骨修復重建的臨床療效分析

鄭軍　丘仿松　謝遠鴻　洪勁超　林春養

[摘要]目的：分析數字化技術輔助下頜骨修復重建的臨床療效。方法：選擇筆者科室2016年1月-2017年6月收治的15例下頜骨缺損患者，術前選擇螺旋cT掃描下頜骨，經計算機輔助手術設計，3D打印技術得到個體化模型及手術導板，利用模型及手術導板，根據手術方案制備游離腓骨瓣并切除病變下頜骨，將腓骨瓣移植修復下頜骨缺損。記錄手術時間、創面愈合、并發癥、面部外形恢復情況。結果：15例患者依據術前三維圖像及數據均制備了與下頜骨缺損切除部位相匹配的修復假體模型、手術導板，創面均一期愈合，術中均未見穿孔，術后患者未發生排斥反應及麻木表現。術后定期全景片或CBCT檢查移植骨愈合良好，無患者因感染等因素取出假體，面部外形均恢復良好。結論：數字化技術輔助下頜骨修復重建的臨床療效肯定，可較好地實現精確化、個體化修復。

[關鍵詞]下頜骨缺損修復重建；腓骨瓣游離移植；數字化技術輔助；臨床療效；安全性

[中圖分類號]R782.2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0127-03

創傷、腫瘤、炎癥的手術治療經常造成下頜骨缺損，從而直接影響患者的容貌及口腔功能。下頜骨修復重建旨在矯正頜面部畸形、重建下頜骨功能、恢復下頜骨完整性，對于下頜骨較長節段的缺損，游離腓骨瓣移植是目前較為理想的修復手段，但因為腓骨為長骨，需經過塑形以適應下頜骨的外形，因而，如何達到精準修復一直是臨床上的追求目標。近年來，隨著計算機輔助設計及3D打印技術的不斷進步，數字化技術作為一種現代化新型技術，在輔助下頜骨修復重建中備受臨床關注，通過模擬三維實物模型，可擬定精確化、個性化的下頜骨重建方案，降低創傷性，盡可能地實現理想的下頜骨外形及功能。本研究旨在分析數字化技術輔助下頜骨修復重建的臨床療效，以指導臨床治療。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇筆者科室2016年1月-2017年6月收治的15例下頜骨缺損患者，年齡42～70歲，平均（58.76±7.39）歲，其中男7例，女8例。下頜骨造釉細胞瘤4例，牙齦癌2例，放射性骨髓炎9例。入選標準：①面部外觀明顯畸形，X線提示下頜骨骨質大范圍破壞；②缺損長度9.0～15.0cm；③無其他頭頸部綜合征伴發畸形。排除標準：①凝血功能病變；②肝腎等主要臟器明顯異常；③其他良、惡性腫瘤。

1.2方法：于術前選擇64層螺旋CT予以頜面部橫斷掃描，層厚/層距設置為2mm，將掃描數據發送至合作單位（深圳普天陽公司），后者經圖像處理軟件，于計算機上實施模擬性截骨、植骨，確定病灶骨截骨的部位及腓骨所需長度及塑形的角度，此設計過程需與筆者科室手術醫生的手術設計一致并反復討論、確認，于此基礎上利用3D打印機制備頜骨模型及手術導板，并在模型上提前彎制好重建鈦板。完成后，合作單位將手術設計方案圖紙、模型、手術導板及彎制好的重建鈦板寄回筆者科室，確認無誤后即可安排手術。術前完善常規檢查，全身麻醉后，利用手術導板，參照手術設計方案，實施病灶頜骨切除及游離腓骨瓣制備，進行受區血管制備，實施頜間彈性牽引，明確余留牙與頜骨正常咬合關系。將完成塑形的腓骨瓣斷蒂，并轉移至受區，彎制好的鈦板行移植骨的固定。取8-0Prolene滑線縫合頸外動脈分支和腓動脈，腓靜脈和頸內（或屬支）或者頸外靜脈，重建血液循環。再以重建鈦板固定下頜骨與骨瓣，完成下頜骨缺損重建。術后視情況予以鼻飼飲食10～20d，常規預防性使用抗生素，傷口換藥。

1.3觀察指標及判定標準：手術效果評價：面部外形對稱、咬合關系正常，張口正常或改善，語音進食良好。Ⅰ級：面部外形恢復良好，兩側對側性佳；Ⅱ級：語言功能良好，咀嚼功能、咬合恢復良好，面部稍有凹陷，兩側對側性較差；Ⅲ級：語言功能有影響，咀嚼功能及咬合恢復較差，患側凹陷明顯，兩側對側性不佳；Ⅳ級：伴感染、外露等現象，被迫取出假體。Ⅰ、Ⅱ級均判定為優良，Ⅲ、Ⅳ級均判定為差。

2結果

15例患者均順利完成計算機輔助設計及模型、手術導板、鈦板制備，腓骨塑性時間為45～90min，平均（69.14±6.90）min，手術總時間為300～450min，平均（387.11±50.38）min，手術均按照設計方案完成，未出現嚴重的術中與術前設計不一致的情況，游離腓骨瓣移植均存活，創面除4例放射性骨髓炎患者傷口二期愈合外，其余均屬一期愈合，術中均未見穿孔，術后患者未發生排斥反應。術后定期全景片或CBCT檢查示移植骨愈合良好，無患者因感染等因素取出移植骨，面部外形均恢復良好，術后手術效果均達到Ⅰ～Ⅱ級標準。

3典型病例

患者郭某，男，52歲。因“右側面部反復腫痛伴張口受限半年余”入院。患者鼻咽癌放療5年病史。檢查提示面部不對稱，右側以下頜角為中心的面部腫脹壓痛，張口重度受限，咬合關系可。CT可見：右下頜骨破壞及死骨形成。診斷為右下頜骨放射性骨髓炎。術前實施螺旋cT掃描，行數字化設計，術中截除右側下頜骨部分，缺損長度為11.7cm。制備游離腓骨瓣移植。術后切口一期愈合，面部外形良好，咬合關系良好，張口度得到改善。術后半年下頜骨全景片可見：移植腓骨愈合良好。

4討論

下頜骨缺損為口腔科常見疾病，不僅能夠引起容顏改變，且可影響患者口腔功能，危害身心健康，下頜骨缺損修復應參照骨愈合原理盡早進行，以重建相關功能，恢復面部外形。但下頜骨缺損的部位及原因存在個體化差異，因此修復中憑術者臨床經驗及主觀判斷容易導致髁突移位及面形不對稱，影響下頜關節功能及美觀，其中頜骨特殊彎曲及大范圍缺損者外形恢復多不理想，且難以恢復咀嚼效率，需進行個體化的修復設計。

術前模擬手術能夠發現設計的不完善及缺陷，利于手術方案的調整，實現術中準確定位，提高操作可行性，避免器械傷及危險區域的主要結構，降低相關手術并發癥，節約成本，提高手術效率，且可利于預后評估及醫患溝通。近年來，隨著電子計算機技術的快速發展，CT三維重建、計算機輔助、計算機制造等數字化技術已逐步開展于外科，并成為現代化新型技術。三維重建技術能夠多角度、多方位、直觀、清晰地顯示下頜骨缺損狀態，其測量內容全面，同時能夠重建器官內部及表面結構，準確測量頜面部骨骼角度、距離等，且其圖像立體，形態逼真，結構立體，更好判斷病變和解剖關系。計算機輔助技術能夠創建下頜骨個體化修復模型，經鏡像及圖形切割模擬下頜骨缺損，并加以修復得到完整下頜骨信息模型，準確劃分手術切除范圍，提高手術準確性。同時結合3D打印技術制備下頜骨實體模型，并制備手術導板，從而使下頜骨缺損實現個體精準性重建。

既往臨床研究和基礎實驗顯示，自體骨移植為下頜骨缺損治療的主要手段，范圍較小缺損者選擇肋骨、髂骨移植可取得良好的外形修復，但對于大范圍頜骨缺損予以髂骨移植難以完全匹配，無法達到滿意外形。合理選擇人工骨的修復材料為下頜骨缺血修復重建成功的關鍵，其中無機化填充材料具有良好的加工及力學性能，有著較好的應用前景。本結果顯示，15例下頜骨缺損患者予以數字化技術輔助下頜骨修復重建均未見穿孔，術后無患者發生排斥、麻木表現，且無下頜骨叩痛及松動，面部外形均恢復良好，術后手術效果均達到Ⅰ～Ⅱ級標準，進一步證實其手術效果，可能與數字化技術能夠確保原頜骨空間及形態位置和種植體高度一致有關，從而為后期恢復創造良好條件。但本研究隨訪時間較短，遠期效果仍有待更多觀察。

綜上所述，數字化技術輔助下頜骨修復重建的臨床療效肯定，可實現精確化、個體化修復，達到功能和形態重建，可成為下頜骨缺損修復的理想手段。

[收稿日期]2017-12-12 [修回日期]2018-02-05

編輯/李陽利

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