阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓中醫分型與睡眠參數的相關性研究*

★楊玉萍** 李瑞旻 李佳佳 梁啟軍 姚晶晶 肖慧華（江西省中醫院 南昌　330006）

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleep apnea hypopneasyndrome， OSAHS）是引起高血壓的重要因素［1］，筆者對100例OSAH進行觀察，其中患有合并高血壓病60例 ，無高血壓的患者40例，現將結果報告如下。

1　對象與方法

1.1病例來源 選擇來自2011年9月—2012年12月在江西省中醫院呼吸科門診及住院部的OSAHS患者100例，其中患有高血壓60例，無高血壓40例；男性患者83 例，約占83%，女性患者17例，約占17%；最大年齡78歲，最小年齡20歲。

1.2研究方法 對打鼾患者進行病史采集，填寫病歷表，記錄臨床癥狀：打鼾、呼吸暫停，白天嗜睡，晨起口干、口苦、口粘，咳痰，易怒、記憶力下降、注意力不集中，夜尿的頻率及血壓、舌象脈象等。對有打鼾史的病人行整夜多導睡眠監測儀檢查，所有受試者在檢查前1天內不得服用對睡眠及血壓有影響的藥物，檢測當天禁止服用酒、可樂、巧克力、茶和咖啡等興奮性食品。應用北京東方萬泰SW-SM2000C型多導睡眠呼吸監測系統進行監測。監測時間整夜不少于7小時。觀察呼吸紊亂指數（apnea hypopnea index，AHI）、最低血氧飽和度（LSaO2）、最長呼吸暫停時間、最低血氧飽和度時間。

根據OSAHS診斷標準及程度劃分標準［2］，高血壓診斷標準［3］，從所監測的患者中，隨機選擇符合診斷的病例進行研究。設單純 OSAHS 病患40例為對照組、OSAHS 合并高血壓患者60例為觀察組。根據中醫四診采集的資料及中醫辨證分型標準進行辨證分型。

1.3中醫辨證分型標準 目前，中醫學對 OSAHS合并高血壓尚未形成統一、明確的中醫辨證標準，參照2002年朱文鋒［4］主編《中醫診斷學》（第一版）、王琦［5］主編的《中醫體質學》（第一版）的相關內容以及參照國家技術監督局發布的國家標準《中醫癥候辨證規范》［6］。結合中醫基礎理論，通過臨床觀察擬定：①痰熱內蘊、肺氣郁滯型，②痰濁內阻、氣滯血瘀型，③痰瘀互結、肝火熾盛型，④痰瘀內阻、肝腎虧虛型為本課題的研究證型。詳見表1。

病例納入標準：①符合OSAHS 診斷標準、高血壓診斷標準，中醫辨證參照中醫證候標準（見表1）；②年齡在 18 歲以上，80 歲以下者，男女不限。

病例排除標準：①不符合 OSAHS診斷標準及高血壓病診斷標準，不符合中醫證候標準的患者；②合并高血壓病外的其他并發癥患者；③年齡在 18 歲以下和80歲以上的患者，孕婦；④曾行OSAHS 系統治療（PSG 監測前佩戴呼吸機治療 1個月以上，腭咽成形術，上下頜骨手術等）患者⑸患者依從性差，無法配合完成睡眠監測。

表1　OSAHS中醫證候標準

1.4統計學分析

采用 SPSS13.0 統計軟件對所收集的100例患者的睡眠呼吸監測結果進行統計分析。在描述性分析中，臨床資料的分布用頻數分布法，計量資料：正態分布資 料的數據以均數±標準差（），非正態分布資料數據以中位數表示。正態分 布資料數據行方差齊性驗，兩組間各指標均值的比較采用t檢驗，多組間各指 標均值的比較采用單因素方差分析。

2　結果

2.1兩組中醫分型分布情況

表2　兩組中醫分型分布情況例

表3　高血壓分級與 AHI、LSaO2 比較（）

表3　高血壓分級與 AHI、LSaO2 比較（）

注：與高血壓 3 級比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

高血壓分級AHI（次/h）LSO2（%）高血壓1級（n=22）40.85±5.51**69.53±4.03*高血壓2級（n=26）39.34±6.98**74.41±2.72*高血壓3級（n=12）72.86±9.0052.38±2.63 P值0.0110.049 F值5.2913.265

由表3可以得知，OSAHS 合并高血壓患者隨著高血壓的不同等級分組， AHI、LSaO2各組之間行方差分析，得出的P值均小于0.05，具有統計學意義，AHI對比中，經過兩兩對比，高血壓3級高于高血壓1級和高血壓2級有顯著統計學意義（P＜0.01），高血壓1級與高血壓2級比較無統計學差異（P＞0.05）；比較中，高血壓3級低于高血壓級1、高血壓2級有統計學意義（P＜0.05），高血壓1級與高血壓2級對比無統計學差異（P＞0.05）。

2.2OSAHS合并高血壓中醫證型與睡眠參數的比較 見表4。

表4　中醫證型與AHI、LSaO2的比較（）

表4　中醫證型與AHI、LSaO2的比較（）

注：與③型比較，*P＜0.05，**P＜0.01。與②型比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

中醫分型AHI（次/h）LSaO2（%）①痰熱內蘊，肺氣郁滯型11.50±10.91**△△81.00±6.39*②痰濁內阻，氣滯血瘀型44.67±4.88**64.93±2.86③痰瘀互結，肝火熾盛型75.46±5.4561.42±3.19④痰瘀內阻，肝腎虧虛型25.42±5.97**△△79.30±3.50*△△17.0336.610 P 0.0000.001 F

經方差分析，上述數據均符合方差齊性檢驗，四種證型 AHI與LSaO2比較均具有顯著統計學意義（P＜0.01），可以認為不同的中醫證型中AHI與夜間LSaO2的分布有一定的規律。兩兩AHI方差分析，③型的AHI 高于其余三證型有顯著統計學差異（P＜0.01），②型 AHI 高于①④型有顯著統計學差異（P＜0.01），①型與④型之間比較無統計學差異（P＞0.05）。兩兩LSaO2方差分析，結果顯示，③型 LSaO2低于①④型具有統計學意義（P＜0.05），②型低于④型具有顯著統計學意義（P＜0.01），③型與②型比較無統計學差異（P＞0.05），①型與②④型比較無統計學差異（P＞0.05）。

3　討論

3.1OSAHS 合并高血壓中醫分型與單純高血壓病 本研究中，OSAHS合并高血壓患者（觀察組）與單純OSAHS 患者（對照組）在中醫分型上分布不同，具有統計學意義（P＜0.05）。在60例觀察組中，①型4例，6.7%，②型23例，占38.3%，③型18例，占30%，④型15例，占25%；在40例對照組中，①型10例，占25%，②型20例，占50%，③型8例，占20%，④型2例，占5%。可以看出，OSAHS合并高血壓組中醫證型以痰濁內阻、氣滯血瘀型和痰瘀內阻、肝火旺盛型為主，而單純 OSAHS 組中醫證型以痰熱內蘊、肺氣郁滯型和痰濁內阻、氣滯血瘀型為主。有研究認為，肥胖是OSAHS 的危險因素順位分析的第一位［7］。肥胖是原發性高血壓的一個獨立危險因素［8］。元代朱丹溪在《丹溪治 法心要》中首次提出“肥白人多痰濕”，肥胖之人往往多濕多痰，痰濕礙于全身 氣血運行，喉咽氣血失于暢達，氣機失和，迫隘喉間而發鼾眠；痰濁中阻， 清陽不升， 濁氣不降， 蒙閉清竅， 故表現為頭暈、頭重等癥。劉福水［9］認為肝陽上亢是高 血壓病的主要發病機理，痰濁、血瘀、水濕等病理產物是高血壓病進一步發展的 重要病因。張曉峰［10］認為老年人的衰老是漸進的，是整體水平上的物質匱乏和機 能低下，痰濁、瘀血是隨五臟衰老逐漸形成的。李小兵等［11］的研究也認為：痰證、痰瘀相兼與增齡有密切關系，隨著年齡的增長，老年人容易因上氣道張力以及耐力的減弱容易發生呼吸暫停，又因心血管危險因素的增加，提高了該類OSAHS 患者患高血壓的風險。臨床上無論是OSAHS合并高血壓，還是單純性高血壓都與年齡有關，年齡是痰瘀增加的因素。鼾眠者多見于痰濕之體，“痰”既是一種病理產物，又是一種致病因素，痰濕阻滯氣機，影響全身氣血運行。喉咽為氣之門戶，肺氣不利則咽喉氣機失和而見打鼾、晨起咽痛；脾胃氣機失和則運化無權，痰濕蘊積，常見體胖、舌胖邊有齒印，上蒙清竅則嗜睡、乏力，注意力下降，記憶力下降；日久氣滯血瘀，痰瘀互結，心血受阻則胸悶、憋醒面唇色黯，舌有瘀點瘀斑、舌下脈絡色暗怒張；氣郁化火則口干口苦口臭、急躁易怒，大便干結舌紅苔黃膩；肝火灼腎，肝腎虧虛則夜尿頻，腰酸軟，陰虛陽亢則頭暈耳鳴、血壓上升等。由于氣機郁結不展，臨床可見舒張壓較高，且晨起活動后血壓下降的特點。這是OSAHS合并高血壓與單純高血壓病的病機的根本不同點。

3.2OSAHS合并高血壓中醫分型與AHI的關系 OSAHS 合并高血壓不同的中醫證型與AHI 有一定的關系。本研究顯示，③型的 AHI 高于其余三證型，具有顯著統計學意義（P＜0.01）；②型的AHI 高于①④型，具有顯著統計學意義（P＜0.01）。OSAHS合并高血壓中醫證候分布有一定的規律性，隨著AHI的升高，痰濁、瘀血的表現較為明顯，久病必虛，最終導致肝腎虧虛。OSAHS合并高血壓病情與AHI呈正相關。臨床上以AHI為OSAHS病情程度的主要指標，也就是說在 OSAHS合并高血壓中醫分型中以痰瘀互結、肝火熾盛型的病情最嚴重，值得臨床上引起重視。痰濕證、血瘀證為高血壓病合并OSAS患者常見證候要素［12］。馬云莉等［13］通過對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中醫辨證分型與多導睡眠圖相關性研究發現痰瘀互阻型的 AHI高于痰結咽喉型和痰濕內生型。病程發展到一定階段，因實致虛，肺氣不足，肝腎虧虛，肝陽上亢，心血瘀阻，臨床常見并發高血壓、中風、冠心病、心絞痛、由于痰濕內阻，氣滯血瘀，氣化失常，常并發糖尿病、高脂血癥。氣滯甚者，瘀血擁堵而致胸痹胸痛，夜間憋醒，甚至心跳驟停；肺氣不足以吸則呼吸衰竭。痰擾心神則多夢易醒、夢語，睡眠障礙，反應遲鈍、老年癡呆。

3.3OSAHS合并高血壓中醫分型與 LSaO2的關系 LSaO2是判斷OSAHS嚴重程度的指標之一。本研究顯示：③型夜間LSaO2低于①④型，具有統計學意義（P＜0.05）；②型夜間LSaO2低于④型具有顯著統計學差異（P＜0.01）。隨著病情的發展，夜間最低血氧飽和度下降得越明顯，這充分說明OSAHS合并高血壓病情與夜間LSaO2呈負相關。有研究表明［14］：OSAHS可能是高血壓病的獨立危險因素。引起高血的機制可能與OSAHS 導致的低氧血癥等有關。有研究表明［15］長期反復發生夜間低氧血癥可引起OSAHS患者肺功能下降， 低氧時間越長，血氧飽和度 越低， 肺功能受損越嚴重。肺主氣司呼吸，肺氣郁滯，則吸入清氣不足，從而引起體內宗氣不足，肺脾氣虛，肌肉失去氣血充養，則松軟無力，弛張不收，不能維持氣道張力，導致吸氣時氣道塌陷狹窄，進一步導致氣流郁滯，引起打鼾、睡眠呼吸不暢等癥，吸入清氣進一步減少。LSaO2越低，實際吸入清氣越少，血瘀也俞重，與病情的嚴重性成正比。同時，宗氣減少，痰濁加重，進一步導致瘀血加重，形成惡性循環。

總之，“氣機郁滯”是 OSAHS合并高血壓的中醫病因病機的關鍵，“痰濁、瘀血”是重要的病理因素，也可是致病因素。肝火熾盛、陰虛陽亢是主要病機發展。OSAHS臨床上可分為痰熱內蘊、肺氣郁滯型，痰濁內阻、氣滯血瘀型，痰瘀互結、肝火熾盛型，痰瘀內阻、肝腎虧虛型四大證型。以痰瘀內阻、肝火旺盛型最嚴重，可引起肝腎陰虛。OSAHS合并的高血壓程度、中醫分型與AHI、LSaO2有一定的相關性。高血壓的程度與AHI成正比，與LSaO2成反比。

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