兩種椎板切除術在脊髓瘤治療中的效果及對神經功能的影響

董繼革，羅麗華，孔得宇

中國中醫科學院望京醫院康復治療中心，北京1001020

脊髓瘤是一種來源于椎管內神經組織的腫瘤，可對正常的脊髓組織產生壓迫，引起感覺、運動功能障礙，如不及時治療可導致患者出現身體障礙。手術是目前治療脊髓瘤的唯一手段，可有效清除病灶，解除脊髓組織壓迫，恢復感覺、運動功能[1]。大切口全椎板切除術是臨床常用的手術方式，可全面、徹底地切除腫瘤組織，同時，具有開闊的手術視野，手術操作方便。但其缺點也顯而易見，對脊柱的解剖結構破壞大，易影響脊柱的穩定性而造成脊柱畸形[2]。近年來，小切口單側半椎板切除術在脊髓瘤的治療中已有所應用，對病灶局部產生的創傷程度輕，有助于保持患者脊柱的穩定性[3]。本研究探討小切口單側半椎板切除術、大切口全椎板切除術治療脊髓瘤的臨床效果及對患者神經功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2015年10月于中國中醫科學院望京醫院康復治療中心經手術治療的100例脊髓瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①所有患者均經過MR平掃、增強檢查確診為脊髓瘤；②患者臨床表現主要為受累脊髓節段以下運動功能障礙、感覺功能障礙、括約肌功能障礙、疼痛等；③所有患者均由同一組手術醫師實施操作；④術前與患者簽署知情同意書。排除標準：①合并脊柱結核；②既往有脊柱外傷及手術史；③合并嚴重的骨質疏松、凝血功能障礙。根據手術方法的不同將患者分為小切口組和大切口組，每組50例。小切口組患者采用小切口單側半椎板切除術治療，大切口組患者采用大切口全椎板切除術治療。小切口組中，男27例，女23例；年齡12～65歲，平均（41.1±19.0）歲；腫瘤分布節段：頸段12例，胸段22例，腰段16例；腫瘤位置：髓內8例，髓外膜內33例，脊髓外9例；臨床表現：肌萎縮28例，肌束震顫19例，觸覺障礙24例，運動功能障礙16例，錐體束征8例；腫瘤直徑：0.8～2.6 cm，平均（1.6±0.5）cm。大切口組中，男24例，女26例；年齡16～65歲，平均（44.5±16.2）歲；腫瘤分布節段：頸段14例，胸段24例，腰段12例；腫瘤位置：髓內12例，髓外膜內31例，脊髓外7例；臨床表現：肌萎縮24例，肌束震顫25例，觸覺障礙29例，運動功能障礙14例，錐體束征5例；腫瘤直徑：0.8～2.9 cm，平均（1.8±0.7）cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤分布節段、腫瘤位置、臨床表現及腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

術前均在C臂機透視下對患者病變節段椎板進行定位，行全身麻醉。麻醉起效后，取側臥位，病灶側位置在上。小切口組患者采用小切口單側半椎板切除術治療，以定位點為中心作正中縱行切口，長2～3 cm，分離至棘上韌帶。分離椎旁肌，暴露椎板。根據病灶大小確定擬切除椎板的數量，切除椎板時，外側保留小關節突，內側至棘突基底處，保留棘上、棘間韌帶。切除黃韌帶后暴露硬脊膜，依次切開硬脊膜、腫瘤包膜，將腫瘤行囊內部分切除，再分離腫瘤包膜、脊髓或神經根粘連，電凝處理供血血管，切除腫瘤后止血。縫合硬脊膜椎旁肌肉與棘間韌帶、筋膜。大切口組患者采用大切口全椎板切除術治療，以定位點為中心作正中縱行切口，長5～6 cm，切除病變區域涉及的全部椎板以及棘突，棘上、棘間韌帶，關節突關節等。止血后進行縫合。

1.3 判定標準及觀察指標

比較兩組患者的手術時間、出血量、下地時間、住院時間。采用美國脊柱損傷協會（American SpinalⅠnjury Association，ASⅠA）分級標準[4]對患者的神經功能恢復情況進行分級判定，詳見表1。采用日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）脊髓功能評分對患者的脊髓神經功能進行評價，該量表主要包括上肢運動功能（4分）、下肢運動功能（4分）、感覺（6分）、膀胱功能（3分）、大便功能（3分）5個維度；評分越高，表示患者的脊髓功能越好。

表1 脊柱損傷ASⅠA分級

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對-數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用兩組獨立樣本的非參數檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

小切口組患者的手術時間與大切口組患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；小切口組患者的出血量、下地時間、住院時間均明顯低于大切口組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術期指標的比較（± s）

表2 兩組患者圍手術期指標的比較（± s）

組別小切口組（n=50）大切口組（n=50）t值P值143.9±26.8 147.0±29.4 0.551＞0.05 133.8±34.0 172.5±39.8 5.228＜0.01 10.4±1.9 12.2±2.4 4.158＜0.01 16.7±2.4 19.3±2.6 5.196＜0.01手術時間（min）出血量（ml）下地時間（d）住院時間（d）

2.2 手術前后脊髓ASIA功能分級的比較

術前、術后，小切口組患者與大切口組患者脊髓ASⅠA功能分級情況比較，差異均無統計學意義（Z=0.886，P=0.376；Z=1.189，P=0.234）；術后，小切口組患者與大切口組患者脊髓ASⅠA功能分級情況較本組術前均提高，差異均有統計學意義（Z=2.817，P=0.000；Z=2.109，P=0.012）。（表3）

2.3 手術前后脊髓JOA評分的比較

術前、術后，小切口組患者與大切口組患者的脊髓JOA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，小切口組患者與大切口組患者的脊髓JOA評分較本組術前均明顯提高，差異均有統計學意義（t=8.768，P＜0.01；t=7.778，P＜0.01）。（表4）

3 討論

脊髓腫瘤在臨床中較少見，多發于頸段或胸段，多數為神經膠質瘤，具有潛伏期長、發病初期無特異性癥狀等特點。隨著病情的發展，脊髓腫瘤周圍的正常脊髓組織受到壓迫，出現不同程度的肢體麻木、活動受限、大小便功能障礙等損傷癥狀，嚴重影響患者的生活質量[5]。目前，臨床一般首選手術方法治療脊髓腫瘤，以切除病灶，解除壓迫。

表3 兩組患者手術前后脊髓ASⅠA功能分級的比較[ n（%）]

表4 兩組患者手術前后脊髓JOA評分的比較（分，± s）

表4 兩組患者手術前后脊髓JOA評分的比較（分，± s）

注：與本組術前比較，P＜0.05

組別小切口組（n=50）大切口組（n=50）t值P值13.8±2.1 14.1±2.4 0.665 0.507 17.0±1.5*17.4±1.8*1.207 0.203*術前 術后

大切口全椎板切除術是目前治療脊髓腫瘤應用較多的的一種術式，具有術野清晰、暴露充分、處理病變徹底等優點，通過清除全部病變椎板迅速解除脊髓腫瘤對正常脊髓的壓迫[6]。但隨著脊柱外科手術技術的發展，脊柱穩定性的重要性已得到高度重視，加強對脊柱穩定性的保護已成為脊柱外科臨床工作的重點[7]。雖然大切口全椎板切除術可獲得滿意的減壓效果，但需要切除全部病變椎板，極大地破壞了脊柱的完整性和穩定性，不利于患者術后康復和遠期療效的保障[8]。

小切口單側半椎板切除術較好地解決了上述問題，術中不必切除棘上、棘間韌帶，通過修復棘上、棘間韌帶而減少手術創傷，減少對椎管、鄰近血管的刺激，同時保留了關節突，對脊柱后柱幾乎無損傷，最大限度地保護脊柱的穩定性[9]。但小切口單側半椎板切除術操作繁瑣、精細，對施術者的技術要求較高[10]。

理論上，大切口全椎板切除術具有開闊的手術視野，手術操作方便。小切口單側半椎板切除術由于切口小，術中需要保留和修復棘上、棘間韌帶，手術操作繁瑣，手術時間應略長于大切口全椎板切除術[11]。但本研究中小切口組患者的手術時間與大切口組患者比較，差異并無統計學意義（P＞0.05），這可能是由于大切口全椎板切除術中出血量大，止血、縫合等操作耗時更長，進而抵消了其手術視野開闊的優勢[12]。通過比較兩組患者的圍手術期指標發現，小切口組患者的出血量、下地時間、住院時間均低于大切口組患者，差異均明顯有統計學意義（P＜0.01）。說明小切口單側半椎板切除術治療脊髓腫瘤的創傷更小，出血量更少，患者術后可更早地下床進行活動，有利于促進患者術后康復，使患者的住院時間也隨之縮短。

大切口全椎板切除術對脊柱結構產生較大的損傷，并破壞脊髓周圍的血液供應[13]。而小切口單側半椎板切除術最大限度地保持椎體后部的結構完整性，因此，其在術后脊柱穩定性方面應該能獲得更加滿意的臨床效果[14‐15]。本研究通過對兩種術式的手術療效進行評價發現，小切口組患者與大切口組患者的脊髓ASⅠA功能分級、脊髓JOA評分較本組術前均提高，但術前、術后，小切口組患者與大切口組患者的脊髓ASⅠA功能分級、脊髓JOA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。這一結果提示，小切口單側半椎板切除術、大切口全椎板切除術治療脊髓瘤均可獲得令人滿意的效果，在改善患者上肢運動功能、下肢運動功能、感覺、膀胱功能、大便功能方面效果相似。兩組之間差異不明顯。在今后的臨床工作中應加強觀察脊髓瘤患者的遠期效果，確認是否會出現脊柱抗壓強度下降和結構不穩定等遠期并發癥。

綜上所述，小切口單側半椎板切除術、大切口全椎板切除術治療脊髓瘤效果相似，但是小切口單側半椎板切除術具有手術創傷更小和術后恢復更快的優勢，在今后的臨床工作中可將小切口單側半椎板切除術作為治療脊髓瘤的首選手術方式。

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