靜脈留置針持續負壓引流治療乳腺癌術后皮下積液

呂淑貞，李艷萍，趙霞，馮宇，王丹丹

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院乳腺外科，北京1000380

皮下積液是乳腺癌手術后常見的并發癥，根據文獻報道，國內乳腺癌術后皮下積液的發生率為15%～60%，國外其發生率可達3%～85%[1]。皮下積液不僅給患者及醫師帶來諸多壓力及不便，而且增加患者的住院時間、醫療費用，故積極預防和治療此并發癥的發生有著重要意義。皮下積液的傳統治療方法為反復多次抽吸，此方法費時費力，效果不甚理想。本研究采用靜脈留置針持續負壓引流治療乳腺癌術后皮下積液，操作方法簡單，創傷小，不需要反復穿刺，明顯縮短愈合時間，治療效果較為理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院乳腺外科2014年8月至2016年2月經治的60例乳腺癌術后出現皮下積液的患者的病歷資料，按照治療方法不同進行分組，接受靜脈留置針外接20 ml注射器持續負壓引流方法處理的30例患者為觀察組，接受注射器反復穿刺抽吸方法的30例患者為對照組，所有患者均為女性，手術均為改良根治術。觀察組患者中，年齡33～71歲，中位年齡50歲；橫切口25例，縱切口5例；積液位于胸骨旁16例，腋下11例，同時出現于腋下與胸骨旁者3例；積液量20～270 ml。對照組患者中，年齡31～74歲，中位年齡51歲；橫切口23例，縱切口7例；積液位于胸骨旁18例，腋下9例，同時出現于腋下與胸骨旁者3例；積液量25～280 ml。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 皮下積液判斷方法

參照Dalberg等[2]制定的皮下積液評價標準：術后第5天引流量仍＞30 ml或引流管拔除后第2天術區皮下有波動感，穿刺皮下抽出液體量＞5 ml。

1.3 皮下積液處理方法

所有患者均常規采用電刀分離皮瓣，腋下淋巴管結扎，腋下與胸壁各放置負壓引流管1根，并加壓包扎，24 h引流量＜15 ml時拔管。出現皮下積液后，觀察組采用直徑較大靜脈留置針，留置針有直通型及三通型，如使用直通型需連接延長管，患者取仰臥位，選取引流低位點為穿刺點，常規消毒皮膚，靜脈留置針連接20 ml注射器，帶負壓與皮膚呈15°～30°角刺入積液區，見積液流出，置入靜脈導管，拔出針芯，用透明敷料貼膜妥善固定，拉出活塞使注射器內處于負壓狀態，活塞于針柄間用針帽支撐，針帽細端置于活塞側，粗端置于針柄側，為防止針帽滑脫，可在針帽粗端纏繞膠帶使之加粗，同時增加摩擦力，積液區繼續加壓包扎后，將注射器用線纏繞后懸掛固定于胸帶外側，如積液范圍較大，可在對側另加一組此裝置，并加壓包扎。定期觀察引流量，如注射器已滿，或負壓消失，則需將注射器內引流液倒出并計量，注射器從導管取下前注意使調節板處于完全阻斷狀態，防止氣體反流進積液區。直至每日引流量少于2 ml時拔除留置針，記錄每位患者總抽液量及治愈時間。對照組同樣取平臥位，常規消毒后在引流最低點用一次性注射器抽盡積液并計量，加壓包扎。常規每天抽液1次，若積液量較少，也可適當延長抽液間隔時間，每隔2～3 d抽液1次，直至積液完全吸收。觀察指標為第1天抽液量、總抽液量、治愈時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組第1天抽液量明顯多于對照組，總抽液量明顯少于對照組，治愈時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者皮下積液治療效果的比較（± s）

表1 兩組患者皮下積液治療效果的比較（± s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值19.56±2.43 13.22±1.87 11.325＜0.01 36.72±4.92 56.28±5.45 14.591＜0.01 4.83±1.43 11.32±2.48 12.417＜0.01第1天抽液量（ml） 總抽液量（ml） 治愈時間（d）

3 討論

乳腺癌術后皮下積液是由創面的組織液、淋巴液和血液的滲出及脂肪組織壞死液化積聚形成的液體。如不進行徹底的引流易發生繼發感染，積液還使皮瓣與胸壁分離造成兩者之間毛細血管吻合不能建立，從而影響皮瓣的血供。皮下積液如不能及時處理，可直接侵蝕皮瓣，引起皮內和皮下血管網發生栓塞，導致皮瓣發生缺血壞死。雖然電刀和負壓引流設備不斷更新，但乳腺癌根治術后，由于各種原因，仍有部分患者出現皮下積液。

3.1 皮下積液產生的原因

乳腺癌手術時皮瓣超范圍分離，皮瓣缺乏張力和術后局部血腫等均可導致胸壁與皮瓣無法緊密粘連，從而致皮下積液的產生；乳腺癌術中行腋窩淋巴結清掃時若淋巴管結扎處理不徹底，很容易形成淋巴管漏，淋巴液大量聚積在皮下也導致了皮下積液的產生[3]；手術中，電刀的熱傳導增加皮下脂肪的液化，電刀暫時切斷并關閉小的淋巴管，術后再開放形成淋巴管漏；引流管血塊、脂肪組織堵塞使引流不暢，或包扎不牢固、不均勻而產生死腔，也易導致液體在皮瓣下積聚；上肢過早或過大的肩部活動使皮瓣與胸壁不易貼緊；引流管拔除過早和皮下脂肪保留過多等，也增加術后皮下積液的發生風險。另外，某些基礎性疾病如高血壓、糖尿病、肥胖、營養不良性低蛋白血癥、高齡等也與乳腺癌術后皮下積液有關[4]。新輔助治療與皮下積液發生的關系，尚不確定[5]。

3.2 皮下積液的預防

術前糾正患者內科相關基礎疾病，降低血壓，控制血糖。術中減少電凝切割，雖然電凝切割止血效果較好，但電刀熱輻射易造成皮瓣灼傷，不利新血運建立。文獻報道與普通電刀相比，術中使用超聲刀，可以減少出血，提高手術速度，減少炎性反應，從而減少積液產生[6]。減小皮瓣游離范圍，對于肥胖患者，常因乳房松弛導致乳腺皮瓣游離超過界限，建議在手術初始選擇皮膚小切口，避免因切口過大導致超范圍游離。如術中發現皮瓣已超范圍游離，可將皮瓣固定于下方的背闊肌或前踞肌以縮小創腔范圍，可有效減少術后皮下積液形成[7]。重視術中較大淋巴管處理，行腋窩淋巴結清掃時最好結扎較大淋巴管。切除足夠皮膚，縫合時使皮瓣保持一定張力可有效避免積液的發生。加強術后引流，據文獻報道，乳腺癌術后留置一根或兩根引流管對皮下積液影響不大[8]。但應注意選擇質量好、彈性硬度適宜的多側孔引流管。胸壁兩根引流管交界處常形成夾角，特別是引流管較粗時，易使該處皮瓣與胸壁不易貼合，產生積液，可在兩根引流管的基底部留置一根靜脈留置針延長管，外接20 ml注射器，持續負壓引流，2～3 d拔除或在此處皮膚表面置一小油紗卷，將皮膚與胸壁筋膜固定，一周后拆除。合適的加壓胸帶、適當的加壓力度可以使皮瓣與胸廓保持相對固定，從而減少創面的滲血、滲液，促進創面愈合。另有報道指出，縫合切口前噴涂適量生物蛋白膠（5～10 ml）[9]或采用明膠海綿填塞等方法可預防術后皮下積液的發生。術中使用注射用A群鏈球菌[10]、β葡聚糖、根治術后乳房Ⅰ期重建可以減少乳腺癌根治術后的皮下積液[11]。糖皮質激素可以抑制炎性反應，有研究應用甲強龍琥珀酸鈉125 mg術前靜脈注射，未發現類固醇激素有抑制皮下積液形成的作用[12]。激素類藥物奧曲肽，類似生長抑素，是一種抑制分泌的復合物，可以減少皮下積液的產生。有研究者嘗試術中使用纖維蛋白膠，發現纖維蛋白膠不能減少積液發生，但可以減少積液量和持續時間[13]。術后避免患側上肢過早、大幅度活動如外展，直至引流量少于10 ml/24 h，可考慮拔管[5]。

3.3 皮下積液的治療

皮下積液發生后，如果不及時處理，可引起皮瓣壞死及上肢淋巴水腫的加重。文獻報道注射器反復抽吸后加壓包扎是皮下積液最有效的方式[14]，此方法需要多次抽吸，且愈合時間較長。當積液量較多時也需重新采用皮膚戳孔放置負壓引流管，需手術進行，操作相對復雜，且增加患者痛苦。有文獻提及四環素、紅霉素、平陽霉素、凝血酶或無水乙醇局部治療可減少皮下積液，但局部刺激癥狀重，且有藥物不良反應及增加局部感染的危險[15]。微波熱療也可以通過改善局部血液循環滲出從而促進積液愈合[16]。有報道使用多根靜脈留置針自然引流加胸帶局部加壓包扎來促進積液引流，但引流液直接通過所覆蓋紗布吸收，增加了感染風險及患者不適感[17]。靜脈留置針引流治療皮下積液也有報道[18]，筆者同樣采用此方法使用靜脈留置針外接20 ml注射器，記錄24 h引流量，一般少于2 ml可以拔除，局部再加壓包扎24 h，無論在引流量方面還是愈合時間方面均取得良好效果。此方法負壓狀態下皮瓣和胸壁緊密接觸，有利于新生血管的形成，促進皮瓣對胸壁的粘連，避免積液的反復形成，減少皮瓣壞死的可能性；明顯縮短愈合時間，減輕患者因積液長期不愈引起的心理負擔，同時減輕了經濟負擔，操作方法簡單，創傷小，不需要反復穿刺，患者易于接受。與自然引流及反復穿刺方法相比，減少了感染的風險。

綜上所述，預防皮下積液的關鍵是避免皮瓣過多的損傷，保持適當的張力，結扎淋巴管，通暢引流，合理加壓包扎和科學拔管。皮下積液出現后，靜脈留置針接連續負壓引流，操作簡單，損傷小，療效確切，值得臨床應用推廣。

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