肌電圖在53例橈神經損傷患者中的定位診斷價值

福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院 柳三鳳 李炳鉆 莊智勇 王建嗣 蔡金表　黃霄云　田東

橈神經損傷在周圍神經損傷中最常見，如不能早期正確地診斷與治療, 將引起上肢功能嚴重障礙。為了避免盲目手術探查給患者帶來痛苦與經濟負擔，我院肌電圖室通過對53 例橈神經損傷患者的肌電圖（electromyogram，EMG）檢查結果進行分析，以期給臨床早期診斷與手術治療提供可靠依據。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年8 月至2017 年7月本院初步診斷為橈神經損傷患者 53 例，其中男40 例,女13例, 病程7 d至11個月，年齡3～ 67 歲, 平均35.5歲；因外傷引起或上臂受壓后臨床表現為垂腕垂指、虎口區麻木等。

二、檢測方法

檢測方法及檢測標準參照黨靜霞[1]專著，我院采用丹麥丹迪公司的 Keypoint 4通道肌電圖誘發電位儀對53例患者行常規肌電圖檢查。掃描速度 5 ms/D，靈敏度 1 mv/D，刺激電流強度10～15 Ma, 頻帶寬度 0.2 ms。檢查者處于室溫保持22～ 25℃安靜環境中，肢體表面溫度在 32～34℃的狀況下檢測。患者均行EMG、神經傳導速度（nerve conduction velocity，NCV） 包括運動神經 傳 導 速 度（motor nerve conduction velocity，MNCV）與感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）檢查。EMG 采用針電極檢測上肢患側肱三頭肌、 肱橈肌、旋后肌、指總伸肌和拇長伸肌等肌肉。橈神經所支配肌記錄神經支配肌肉在靜息時是否有插入電位延長、纖顫電位、正銳波，輕收縮時運動電位時限、波幅，可有寬大電位、巨大電位以及重收縮時的募集類型。

三、診斷標準

各項測定均與上海華山醫院參考值比較。神經傳導速度以小于正常X-2.5 S（X-為華山醫院肌電圖室正常值[2]）為減慢，肌電圖以插入電位延長或在兩個以上部位發現纖顫電位、正相電位，重收縮不能出現干擾或混合相，輕收縮運動單位電位時限大于正常20%為異常。

結 果

53例肌電檢查結果顯示：肘以下橈神經損傷（橈深+橈淺）5例，占總例數的9%，電生理表現為橈神經深支支配肌伸指總肌、尺側伸腕肌、拇長伸肌及示指固有伸肌均可見纖顫電位、正銳波，重收縮時的募集減弱，檢測中橈側伸腕肌、肱橈肌未見異常，橈神經運動傳導速度正常或減慢，波幅降低或未引出，橈淺神經感覺波幅下降或傳導速度減慢。

單純橈神經淺支損傷4例，占總例數的8%，電生理表現為橈神經支配前臂肌EMG及MNCV正常；前臂橈淺神經SNCV減慢，波幅降低，較對側下降50%或未引出。

肘以上橈神經損傷21例，占總例數的40%，電生理表現為：橈神經支配肌橈側伸腕肌、肱橈肌、伸指總肌、尺側伸腕肌、拇長伸肌、及示指固有伸肌可見纖顫電位、正銳波，重收縮時的募集減弱或未引出，肱三頭肌長頭及外側頭未見異常，橈神經運動傳導速度正常或減慢，波幅降低或未引出，橈淺神經感覺神經傳導減慢，波幅降低或未引出。

橈神經深支損傷14例，占總例數的26%，電生理表現為橈神經深支支配肌伸指總肌、尺側伸腕肌、拇長伸肌及示指固有伸肌可見纖顫電位、正銳波，重收縮時的募集減弱，但橈側伸腕肌、肱橈肌正常，前臂段運動傳導速度減慢或正常，波幅降低或未引出，橈淺神經正常。

橈神經上臂外側肌間隔卡壓9例，占總例數的17%，電生理表現為橈神經支配肌橈側伸腕肌、肱橈肌、伸指總肌、尺側伸腕肌、拇長伸肌、及示指固有伸肌發現神經源性肌電改變，募集反應減弱，但肱三頭肌正常，前臂段MNCV減慢，波幅降低。橈淺神經感覺電位波幅降低，其他神經肌電檢查未見異常。具體見表1。

表1 53例橈神經損傷患者的肌電圖診斷定位結果

討 論

橈神經支配肱三頭肌、肱橈肌及前臂所有伸肌和旋后肌的運動，以及上臂后皮神經感覺支、支配肱三頭肌表面皮膚、上臂下皮神經感覺支、支配上臂側面皮膚、前臂背側和手背橈側半及橈側兩個半手指皮膚感覺的上肢神經之一[1,3]。橈神經在上肢行程中走行較遠，解剖復雜，受傷機會較多。橈神經斷傷是指受傷神經及其支持的結締組織在內完全或部分斷離，斷傷神經遠側段出現華勒氏變性，神經觸突及髓鞘崩解斷裂，并被吞噬細胞吞噬，雪旺氏鞘變得空虛、塌陷[3,4]。該神經所支配的靶器官，尤其是肌肉組織萎縮并被纖維組織所代替，這一病理過程不可逆轉。國內有作者報道，橈神經斷傷EMG檢測橈神經所支配的肌肉均可見插入電位延長（99%）、正銳波（99.5%）、纖顫電位（97.3%）[1]，本文分析的結果與其一致。因其運動功能障礙，輕收縮與重收縮運動單位電位（motor unit potential，MUP）未收集，橈神經所支配的肌肉均呈神經源性損害，特別是在受傷21 d后更加明顯；隨訪3個月后，有1例術中探查橈神經完全離斷行神經移植修復，5例行探查松解術，所隨訪病例均有不同程度恢復，肌電圖檢查結果均符合。所以橈神經完全斷傷必須通過手術吻合治療，才能恢復神經功能。同時EMG為區別是否由肌肉肌腱單一斷裂引起的前臂伸腕伸指功能障礙提供依據[2]，為盡早手術探查修復神經功能爭取時間。橈神經麻痹（橈神經失用）大多數是急性壓迫性神經病，如骨折手術復位后水腫壓迫、星期六綜合征、拐杖所致的橈神經麻痹而引起的神經失用[4]，只有傳導功能的喪失，而軸突的結構沒有改變[1]。橈神經麻痹神經傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）減慢與脫髓鞘有關[5]，經非手術治療后髓鞘可以修復，傳導速度也恢復正常，且預后很好，本研究9例橈神經傳導阻滯，隨訪3個月后均有不同程度恢復。但在上肢外傷較重的情況下，如片面地注重骨折及其他軟組織損傷的處理，則可造成橈神經損傷的漏診，延誤治療，導致上肢功能障礙。因此，在上肢外傷的手術治療中，我們一定要全面仔細地檢查，如骨折是否合并有神經的損傷；前臂伸腕伸指的功能障礙，是否由肌肉肌腱單一的斷裂引起，還是由橈神經損傷引起，還是兩者兼而有之，一定要正確判斷。

綜上所述，EMG不僅可以鑒別是神經源性損害還是肌源性損害，同時可以區別周圍神經之損害是髓鞘損害還是軸索損害為主，或是混合性損害，能協助判斷損害的部位、范圍、程度與預后，判定神經吻合后功能恢復情況。這就為橈神經斷傷與麻痹的臨床早期定位診斷與手術治療提供可靠依據[6]，為早期手術治療爭取時間，提高了橈神經斷傷與麻痹診斷陽性率，對臨床有輔助定位價值[7]。

1 黨靜霞. 肌電圖診斷與臨床應用. 第1版. 人民衛生出版社,2005： 231-245.

2 張凱莉, 徐建光. 臨床實用神經肌電圖診療技術．上海：復旦大學出版社, 2004： 46-47．

3 劉繼超, 楊桂清. 外傷性橈神經損傷56例回顧與分析. 基層醫學論壇 , 2006, 10(8)： 293-294.

4 王維治, 羅祖明. 神經病學. 第4版. 北京： 人民衛生出版社 , 2002： 86-87.

5 陳德松, 曹光富. 周圍神經卡壓性疾病. 上海： 上海復旦大學出版社, 2001： 41-42.

6 田東, 何娜. 電生理檢查對伸指功能障礙的診斷價值. 現代電生理學雜志, 2011, 18(2)： 70-72.

7 李暉, 王曉平, 張永江. 肌電圖檢查在伸指功能障礙的診斷價值. 山西醫藥雜志, 2017, 46(1)： 61-62.