手術實驗模型在泌尿外科臨床實習PBL教學中的應用

胡忠春，王麗，丁巖，張文才，趙明

（齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院，黑龍江齊齊哈爾161006）

全球醫學教育要求未來的合格醫生能在價值觀、知識和能力、思維方式、體魄和心理等方面達到新水平，并且是能以患者為中心、具有基本崗位勝任能力的新時代醫生。我國的臨床醫學教學正處于不斷探索與創新階段，重點在于激發醫學生的學習興趣、提高醫學生的自主學習能力，以培養和發展醫學生的綜合實踐能力。PBL（Problem Based Learning，PBL）教學法目前已經被國內外醫學院校廣泛采用，其中包括在泌尿外科教學中的應用[1]。PBL教學是通過選取臨床實際案例、準確設置問題，以學生為主體、以教師為導向，進行小組討論式教學，可加強學生自主學習、提高學生解決實際問題的能力[2]。外科教學中常常涉及患者的手術選擇與否、手術的具體操作方案以及在手術中可能遇到的一些問題，這些在理論課教學中很難涉及。再者，我國目前的醫患現狀使醫學生很難在臨床實習期間接觸大量的臨床患者，真正的實際動手操作機會少之又少。面對這些問題，通過改變本科生泌尿外科的實習教學模式，由泌尿外科科室成員自主創新，建立泌尿外科常見手術實驗模型——經皮腎鏡取石術實驗模型，結合手術視頻教學，在臨床學生的PBL教學中應用，取得良好效果。

1　對象與方法

1.1　對象

在本院2014級臨床醫學專業學生中隨機選取一個自然班（49人）作為研究對象，學生的前期基礎、臨床學科知識的學習及本學科的專業知識儲備與手術經驗比較，均無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2　教學前期準備

經課題組全體成員共同討論，選擇了經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的內容作為PBL討論案例。（1）選擇典型的經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石并取得較好療效的臨床病例，經小組成員討論后對病例進行修改，針對教學重點知識設置問題，編制PBL案例，并在本科室規培醫師中進行模擬教學后再次修改，最終確定為本課題研究的教學用PBL案例；（2）制作經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石手術實驗模型；（3）教師準備：由課題組負責人對全體帶教教師進行培訓，包括泌尿外科理論知識的授課方法、PBL授課方法、注意事項以及授課教師在課堂上對任務的掌控方法、與患者的基本溝通方法、臨床技能的教學項目和對經皮腎鏡手術模型的操作示范等。

1.3　方法

1.3.1泌尿外科的理論教學由高年資教師進行傳統講授，包括手術的相關理論教學，讓學生了解微創手術理念以及該項技術對泌尿外科患者的診治方式，并向學生介紹泌尿外科微創手術的手術器材，例如經皮腎鏡的設計原理、其他配件的性能與各項器具在泌尿外科手術中的使用方法與注意事項；在之后的臨床實習教學中，參觀泌尿外科手術環境，觀摩泌尿外科手術，觀看教學視頻，以了解術前、術中以及術后的各項工作，例如患者的手術麻醉方式、適應證以及相關并發癥的處理方式。

1.3.2PBL教學采用自行編制的經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石PBL案例，將全體學生隨機分為4組，每組11～13人，課上發放PBL案例。經過對臨床案例第一幕到第四幕的小組討論，學生給出復雜性腎結石的準確診斷之后，讓學生討論該病的正確治療方式，即手術方案的討論，包括如何做好有效的醫患溝通（此部分調用了學院的SP病人）、圍手術期的準備、術中可能出現的情況、手術中應該進行何種防范、并發癥的預案等。要求學生進行團隊合作并進行小組分工，帶著問題檢索文獻資料并分析匯總，然后分享討論，得出正確的手術治療方案。此時引入經皮腎鏡取石術的手術實驗模型，鍛煉學生的動手實踐能力，主要包括泌尿外科手術以及相關手術注意事項的考查、學生泌尿外科手術相關器材使用的手眼協調能力的鍛煉，例如輸尿管硬鏡、鈥激光、Storz灌注泵及經皮穿刺針、筋膜擴張器、麻醉方式的選擇、患者體位擺放、輸尿管插管方式、穿刺點選擇、進針方向與深度以及成功進針的手感等。在PBL討論課與手術實驗模型聯系之后，觀看手術視頻、參觀臨床手術。手術視頻為“經皮腎鏡碎石取石術”，參觀臨床手術則根據本科室臨床實際進行。

1.4　教學效果的評價指標

（1）臨床能力評價：申請學院的SP病人對學生進行包括醫患溝通能力、臨床操作能力以及輔助檢查結果分析能力三方面的考核。（2）手術操作能力的評價：包括手術步驟準確、手術操作規范、手術操作熟練、動手積極性高。（3）學生的教學滿意度：教學改革前和課程結束后，采用本科室自行設計的問卷進行教學滿意度調查，以了解學生對教學方法的認可度。（4）教學改革后，采用自行設計的問卷調查學生對新教學法的評價。

1.5　統計學處理

所有數據采用SPSS 16．0軟件分析，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1　教學改革前后學生臨床能力評價

結果顯示，教學改革后，學生醫患溝通能力、臨床操作能力以及輔助檢查分析能力考核合格率均明顯高于教學改革前（P＜0．05），見表1。

表1　教學改革前后學生臨床能力考核對比[n（%）]

2.2　教學改革后學生手術操作能力的評價

結果顯示，教學改革后，93．88%的學生手術步驟準確，79．59%的學生手術操作規范，95．92%的學生動手積極性高，但是對本手術能熟練操作的學生只占46．94%，見表2。

表2　教學改革后學生手術操作能力的評價

2.3　學生的教學滿意度

教學改革前后共發放調查問卷98份，回收有效問卷98份，有效問卷回收率100%。結果顯示，教學改革后，學生的教學滿意度明顯高于教學改革前（P＜0．05），見表3。

2.4　教學改革后學生對新教學法的評價

共發放問卷49份，回收有效問卷49份，有效問卷回收率100%，結果見表4。

表3　教學改革前后學生的教學滿意度比較[n（%）]

表4　教學改革后學生對新教學法的評價[n（%）]

3　討論

臨床實習教學是醫學生將課堂知識轉化為實踐知識的一個關鍵性環節[3]。傳統的臨床實習教學多為教師講授理論—教學查房—手術觀摩，學生缺乏學習主動性，實習質量低下，畢業后很難適應臨床實際工作。雖然目前多數院校采用視頻教學展示手術過程，但卻存在時間較長、學生難以把握教學重點、沒有師生互動交流等不足，很難培養學生主動思考問題、獨立面對問題以及解決問題的能力，更沒有機會去發現問題，這種被動式學習法已經不能適應國際醫學教學的要求[4]。

3.1　在臨床實習教學中采用PBL方法可提高學生學習的主觀能動性

PBL教學以學生為主體，要求學生分析、討論預設的問題，在輕松的學習氛圍中主動學習理論知識，并能在小組討論中培養自信、增強自主學習能力，通過小組共同解決問題的過程增強團隊合作能力，與傳統教學相比有很多優點[5－8]。本研究通過對本院泌尿外科的實習學生采用PBL教學法，發現教學改革后學生能自主學習外延知識，包括能夠在模擬的醫患交流場景中去理解患者的病痛以及對疾病的恐懼與擔心，能夠進行基本的病史采集、臨床查體等，通過小組討論得出準確診斷和治療方案，在“敢張嘴、能動手、會分析、懂合作”的過程中，完成了泌尿外科臨床實習任務。同樣，調查問卷也顯示了教學改革后學生的教學滿意度明顯高于教學改革前（P＜0．05）。對學生的臨床能力考核結果表明，教學改革后學生的醫患溝通能力合格率、臨床操作能力合格率以及輔助檢查分析能力合格率均高于教學改革前（P＜0．05）。證明PBL教學法可以增強學生對知識的理解、掌握效果，學生在討論分析的過程中能夠將書本上、教師口中的醫學理論知識內化，但是對在討論中不能主動思考、被動學習的學生來說意義不大，可能與學生不適應PBL教學模式、不能根據預設問題抓住教學重點有關，這也再次提醒我們怎樣才能全面調動學生學習的主動性，特別是那些性格內向、不敢說甚至是懶惰的學生，有待于在今后的研究中進行探討。

3.2　手術實驗模型的應用可以提高學生的臨床實際工作能力

目前，微創手術已經在臨床各科室中普遍開展，特別是近年來泌尿外科內鏡技術飛速發展，已經成為泌尿外科多種疾病的主要治療方式。但微創手術對醫生的要求高、學習難度大，需要醫生經過嚴謹的培訓與學習。但由于目前我國醫患關系較為緊張，很難讓本科生有機會在臨床實際工作中進行手術操作練習，因此，在臨床實習中引入手術實驗模型，能給學生一個直觀、親身體驗的機會，這將對本學科的教學起到至關重要的推進作用。本研究采用手術實驗模型對學生進行臨床手術的模擬訓練，讓每名學生都有機會進行泌尿外科手術訓練，在練習過程中掌握泌尿外科常用的手術技巧，鍛煉學生腦、手、眼高度的協調性。本研究采用了經皮腎鏡取石術手術實驗模型，目的是培養學生手術步驟的準確性、手術操作的規范性、手術操作的熟練度以及學生動手的積極性。研究顯示，學生經過模擬手術訓練之后，93．88%的學生手術步驟準確，79．59%的學生手術操作規范，95．92%的學生動手積極性高，但是對本手術能熟練操作的學生只占46．94%。說明手術實驗模型的應用可提高學生動手能力，即臨床實踐能力，會給學生今后臨床工作的順利過渡提供較大幫助。學生對新教學法的評價顯示，教學改革后，85．71%的學生認為可以提高自學能力，91．84%的學生認為提高了學習興趣，77．56%的學生認為提高了分析能力，73．47%的學生認為提高了動手能力。這顯示出在PBL教學中引入手術實驗模型教學方法的顯著優勢，值得在今后的教學改革中不斷探索與完善。

綜上所述，在醫學臨床實習教學實踐的改革中，PBL教學模式與手術實驗模型相結合具有一定的實用性，建議可逐步推廣與應用。

參考文獻：

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