開放性眼外傷并發癥治療的遠期隨訪＊

宋學英，胡長娥，王 浩，齊紹文

開放性眼外傷是世界性致盲因素的主要因素之一，我國有世界上最多的眼外傷患者［1］。開放性眼外傷常合并眼部多重組織損害，如外傷性白內障、晶狀體脫位、視網膜脫離、脈絡膜脫離、脈絡膜上腔出血、眼內容物脫出等，治療上十分棘手，是導致失明甚至眼球摘除的主要原因之一。顯微玻璃體視網膜手術的開展使許多復雜眼外傷患者避免了失明或眼球摘除的痛苦。但鑒于眼外傷的復雜性、多樣性，通過玻璃體切除術及聯合手術仍存在需要多次手術處理術后并發癥及繼發損害。該文回顧性分析在筆者所在醫院治療的開放性眼外傷及并發癥處理的病例資料，旨在探討更加優化、科學、有效的救治方法，最大限度拯救患者視功能。

1　資料與方法

1.1一般資料 2011年5月—2014年5月筆者所在醫院收治復雜開放性眼外傷共45例 （45眼），其中男 38例（38 眼），女 7 例（7 眼）；年齡 5～67 歲，平均（26±6.2）歲。外傷后至該院就診時間 1～28 h，平均（9±1.4）h。 外傷原因：爆炸傷 16 眼，戳傷 1 眼，濺擊傷10眼，扎傷3眼，鈍傷15眼。按國際眼外傷分類體系［2］。Ⅰ區 9眼，Ⅱ區 13眼，Ⅲ區 23眼。合并視網膜脫離或睫狀體脈絡膜脫離21眼；合并眼內異物19眼；外傷性白內障或晶狀體脫位25眼；眼內炎9眼；合并脈絡膜下出血5眼。

1.2方 法

1.2.1玻璃體切除聯合手術處理外傷并發癥 常規經睫狀體平坦部三切口閉合式玻璃體切除術，并行硅油填充。視網膜脫離或脈絡膜脫離、外傷性白內障或晶狀體脫位、眼內異物處理。酌情給予眼內光凝或鞏膜外冷凝。使用曲安奈德染色盡量將玻璃體切除干凈，酌情使用重水、萬古霉素。全部病例均經15～36個月的隨診。

1.2.2術后隨訪并發癥的處理 并發性白內障17眼，其中12例白內障超聲乳化摘除術聯合硅油取出，5眼白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入聯合硅油取出術；10眼繼發青光眼，7眼無晶狀體眼硅油眼給予硅油取出聯合抗青光眼術，3眼有晶狀體眼行抗青光眼術，6月后行白內障聯合硅油取出術。增殖性視網膜病變 （PVR）后視網膜再脫離8眼，均給予硅油取出+視網膜脫離復位+硅油填充術或聯合鞏膜扣帶術。2眼角膜失代償給予硅油取出聯合羊膜移植術聯合抗青光眼術。6眼視網膜局限性再脫離給予硅油眼鞏膜外冷凝扣帶術。術后硅油進入前房5眼，均行硅油取出術，其中1眼術后出現視網膜再脫離，再次給予硅油填充術。

1.2.3統計學分析 應用SPSS 19．0統計學軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗。以P<0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后并發癥 白內障37．78%（17/45）。 一過性高眼壓 57．78%（26/45）。 青光眼 22．22%（10/45）。 增殖性視網膜病變 17．78%（8/45）。 角膜失代償 4．44%（2/45）， 角膜變性 6．67%（3/45）。 再次硅油填充24．44%（11/45）。 視網膜局限性再脫離 13．33%（6/45）。

2.2術后再手術 硅油取出術84．44%（38/45）。 二次玻璃體手術 24．44%（11/45）。 白內障手術 37．78%（17/45），其中白內障聯合人工晶體植入 11．11%（5/45）。 二期人工晶狀體植入 24．44%（11/45）。 抗青光眼手術22．22%（10/45）。硅油眼鞏膜外冷凝扣帶術13．33%（6/45）。硅油取出術后鞏膜外冷凝扣帶術6．67%（3/45）。

2.3隨訪止點視力情況 見表1。

表1　手術前后視力對比

2.4療效評價 按照Ryan標準［3］，功能治愈：術前視力光感，治療后視力提高到0．02或視力提高2行以上。解剖治愈：屈光間質透明，視網膜解剖復位，眼球重建成功，但視力尚未達到功能治愈標準。未愈：術后視力未改善、更差、硅油依賴眼、眼球萎縮或無法治療的視網膜脫離。術后解剖治愈率95．56%（43/45），功能治愈率 66．67%（30/45），無眼球萎縮。硅油依賴眼3眼。

2.5脫盲率 根據世界衛生組織的標準［4］最佳矯正視力低于0．05者為盲。該組治療術前盲眼45眼，盲目率100%。術后盲眼12眼，盲目率26．67%。術后脫盲33眼，脫盲率73．33%。

3　討論

復雜眼外傷治療難度大、個性化明顯。玻璃體切除術使過去用傳統方法難以挽救的傷殘眼得到解剖或功能上的修復［5］，通過玻璃體手術可以有效清除細胞增生的支架結構；清除玻璃體積血、炎性物質及病原微生物；向玻璃體腔內灌注藥物；切除松解視網膜牽拉，促進視網膜復位［6］，眼外傷玻璃體手術日趨完善，為改善傷眼的預后提供了新的希望［7］。玻璃體切除術及聯合手術處理并發癥不僅要達到解剖重建，更重要的是功能的康復，嚴密隨訪、術后并發癥的防治是有效視功能恢復的關鍵。

外傷類型、眼內容物脫失及眼內出血程度等多種因素密切影響預后［8］。但及時正確的首次處理是解剖重建、功能康復的首要關鍵點。該文均采取一期玻璃體切除聯合術，利于視網膜功能的恢復 。術中仔細清創縫合，盡可能保留還納無污染的組織。盡管有學者認為復雜性眼外傷患者行玻璃體手術宜選在傷后7～10 d進行。但筆者在術中發現，行一期手術由于傷口新鮮，無明顯粘連，組織易于分離、辨認，手術操作更易進行。且眼內光凝、鞏膜外冷凝及眼內填充物的應用有效解決了術中再出血這一難題。同時能夠早期有效清除細胞增生的支架結構；清除積血、炎性物質及病原微生物。聯合硅油的使用限制增殖細胞和生化介質的移動，防止PVR的發生 。柯峰［9］、吳曉云［10］研究認為玻璃體手術在72 h內進行是安全有效的，并且可以有效預防和降低嚴重并發癥的發生。

開放性眼外傷并發癥的處理：（1）外傷性白內障或晶狀體脫位。采用玻璃體切除聯合晶狀體切除或聯合白內障超聲乳化摘除。從睫狀體平坦部以玻切頭切除晶狀體者盡量保留晶狀體前囊膜，經透明角膜緣切口行超聲乳化摘除，盡量保存完整后囊膜，為日后人工晶體植入創造條件同時避免術后硅油進入前房。二期人工晶體植入一般選擇在與硅油取出同時進行。（2）眼內異物的處理。＜5 mm3的異物通過擴大鞏膜切口取出，＞5 mm3則通過角膜切口取出。異物嵌頓者首先切除玻璃體積血、混濁，切除異物表面機化粘連，電凝確切封閉異物周圍血管，然后取出異物。視網膜下者均從原裂口取出。（3）視網膜脫離或脈絡膜脫離。重水輔助下展平視網膜后，視網膜激光，油水交換注入硅油。

術后隨訪出現的常見并發癥：復雜性眼外傷術后并發癥較多。主要考慮外傷本身造成的損害及硅油填充引起。（1）青光眼。繼發性青光眼是硅油填充術后的常見并發癥。術后眼壓升高與多種因素有關，如術后早期睫狀體水腫及急性炎癥反應，術后長期俯臥位及散瞳類似青光眼激發試驗導致前房變淺房角關閉；硅油乳化阻塞小梁網；長期使用類固醇激素等都是增加眼壓升高的危險因素。（2）白內障。術中保留晶狀體20眼中有17眼在術后出現并發性白內障，多在4個月以后發生，考慮與硅油在眼內存留時間有密切關系。由于外傷、玻切器械性損傷、硅油的損傷使晶體懸韌帶比正常白內障脆弱，易發生斷離，所以在手術中要盡量減少對晶體的壓迫，以防晶體脫入玻璃體。部分病例瞳孔粘連，放射狀瞳孔括約肌剪開能獲得較好的瞳孔散大。聯合硅油取出的病例，首先進行白內障手術，然后做硅油取出，有硅油做很好的支持減少了手術危險性。（3）PVR。傷后PVR是導致牽拉性視網膜脫離、眼球萎縮及玻璃體切除手術失敗的重要原因。對8眼PVR均進行了再次手術治療，術中充分切除PVR增生，根據情況行視網膜切開、重水壓平視網膜、眼內光凝或鞏膜外冷凝封閉裂孔，對于下方視網膜脫離者，硅油填充的同時聯合鞏膜外墊壓，彌補硅油作用的盲區。（4）角膜失代償。術后2眼角膜失代償均為無晶體眼，原因為硅油進入前房與角膜內皮接觸，產生機械性損害及眼壓增高所致。（5）視網膜局限性再脫離。多見于下方硅油作用的盲區。對于周邊部的局限性視網膜脫離，且裂孔位于赤道部以前，采用鞏膜外墊壓，聯合視網膜下放液、鞏膜外冷凝封閉裂孔，促使視網膜復位。（6）硅油取出時機。硅油作為一種安全有效的眼內填充物，可較長時間維持視網膜解剖復位。但是長時間在眼內存留仍會引起一系列并發癥，需二次手術取出，這增加了術后并發癥的發生率［11］。因此一般選擇在術后4～6個月，視網膜復位良好、有效的視網膜激光治療前提下行硅油取出，對于低視力患者，無明顯硅油并發癥時，則可適當放寬硅油取出時間。

綜上所述，對于開放性眼外傷一期清創縫合聯合玻璃體切除術以及合理的外傷并發癥處理是重建眼球正常解剖結構及挽救視功能的有效手段。而術后嚴密隨訪并發癥的防治則對術后有效視功能的恢復起關鍵作用。

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