婦科手術后深靜脈血栓形成高危因素的臨床分析

饒婕，張向寧

（1.山東大學齊魯醫院，山東濟南 250012；2.安徽省立醫院婦產科，安徽 合肥 230001）

血液在靜脈內發生不正常的凝結或堵塞，可導致靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）。VTE是婦科手術常見的嚴重并發癥，根據臨床表現形式不同，可分為深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）。下肢深靜脈血栓是婦科盆腔手術后常見的并發癥之一，也是導致患者肺栓塞直至死亡最直接的原因［1］。研究表明，DVT在我國發生率為 0.2% ～15.6%，在西方國家DVT發生率為11%～29%［2］。近年來國內外婦科盆腔手術術后，靜脈血栓的發生率逐年增高。國外相關研究報道，婦科良性疾病圍手術期DVT發生率為10%～15%，而婦科惡性腫瘤患者DVT發病率則高達19.6%～38%［3］。本文回顧分析2015年8月—2017年7月行婦科手術后發生DVT的患者的病例資料，探討婦科盆腔手術后發生DVT的原因、高危因素及預防，以期降低術后血栓的發生概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月—2017年7月于安徽省立醫院婦科住院接受手術的患者共8 180例，其中發生下肢深靜脈血栓的患者36例（血栓組），另選取同期接受婦科手術而未發生血栓的患者145例為對照組（按1∶4比例隨機選取）。術后發生DVT患者可出現患肢腫脹、疼痛，軟組織張力增高，活動后加重，抬高患者可好轉，偶有發熱、心率加快，行雙下肢血管多普勒超聲檢查確診。婦科術后DVT發生率為0.44%，惡性腫瘤與良性疾病患者術后發生血栓的概率分別為3.35%、0.21%，經腹手術、腹腔鏡手術、經陰道手術血栓發生的概率分別為1.58%、0.27%、0.43%（見表1）。血栓組年齡（52.72±10.38）歲，其中惡性腫瘤20例，良性疾病16例，有合并癥患者13例；對照組年齡（42.28±10.54）歲，其中惡性腫瘤48例，良性疾病97例，有合并癥患者16例。兩組間患者年齡、疾病類型、是否有合并癥相比較，有一定差異。

表1 良、惡性疾病及不同手術方式對血栓發生的影響

1.2 研究方法 使用病例對照研究方法，探討婦科術后DVT的高危因素，包括患者年齡、體質量指數（BMI）、疾病類型（是否為惡性腫瘤）、合并癥、手術方式、手術時間、術中出血量、術前術后凝血功能化驗指標［D-二聚體、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）］等。根據BMI將體質量分為偏輕、正常、偏重。BMI＜18 kg·m-2為偏輕，18～24 kg·m-2為正常，＞24 kg·m-2為偏重。賦值方式見表2。

表2 自變量與因變量賦值方法

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料若服從正態分布則以x±s的形式表示，偏態分布數據采用中位數和四分位數間距表示。兩獨立樣本服從方差齊性，正態分布時采用t檢驗，對于非正態分布資料采用非參數檢驗（Mann-Whitney U檢驗）。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。首先采用單因素分析方法分析各研究因素與婦科術后血栓形成之間的關系，然后將單因素分析結果中有統計學意義的因素納入多因素非條件Logistic回歸模型進行分析，Logistic回歸變量篩選采用逐步法，變量進入標準是P＝0.05，排除標準是P＝0.1。

2 結果

2.1 婦科手術后DVT高危因素的單因素分析婦科術后DVT形成的單因素分析（表3）顯示：年齡（50歲及以上）、肥胖、經腹手術、有合并癥、惡性腫瘤、手術持續時間、術中失血量、術前凝血功能化驗檢查（D-二聚體、PT、APTT）數值高、高血糖為術后DVT的單因素高危因素（p＜0.05）；術前檢查APTT數值高與術后發生DVT無相關性（P＞0.05）。

2.2 婦科手術后DVT高危因素的多因素分析單因素分析得出11項有統計學意義的因素，將其納入多因素Logistic回歸分析（表4），得出手術持續時間長、有合并癥、經腹手術、術前D-二聚體值高、高血糖是導致婦科術后DVT形成的主要危險因素（p＜0.05）。

2.3 婦科手術前后凝血功能實驗室指標的對比分析 將血栓組和對照組患者術前、術后凝血功能化驗指標的差值進行對比分析（表5），差值為偏態分布，用中位數和四分位數間距來描述，然后將差值在血栓組和對照組中進行比較。結果顯示，血栓組術后D-二聚體、PT、FIB值增高較對照組明顯，差異有統計學意義（p＜0.05）。可見術前、術后動態監測患者D-二聚體、PT、FIB值的增高變化，對術后血栓的預防及診斷有一定價值。

表3 婦科手術后血栓形成的單因素分析

表4 婦科手術后血栓形成的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 婦科術后靜脈血栓形成的發病原因 靜脈血栓的形成是由多種因素綜合作用的，19世紀中期學者提出血栓發生的三大因素，即血流滯留、血液高凝狀態及靜脈血管壁損傷［4］。婦科術后DVT形成也無外乎是此三個因素相互作用、影響，促進了血栓的形成。

3.1.1 血流滯留 女性盆腔靜脈密集豐富，相互吻合交通支多，較其他部位靜脈壁薄，缺乏血管筋膜鞘膜，無瓣膜，缺乏彈性，走行于盆腔疏松結締組織中，易擴張形成眾多彎曲靜脈叢，從而導致靜脈回流緩慢［5］。對于婦科惡性腫瘤患者，血管壁脆性大，彈力差，更容易血流瘀滯，發生靜脈血栓。手術中應用麻醉、肌松藥物，使肌肉完全麻醉，失去回縮功能，術后因制動、疼痛等原因長期臥床，下肢肌肉長時間不活動，造成下肢靜脈滯留，導致DVT的發生。

表5 血栓組和對照組凝血實驗室指標手術前后變化水平的比較

3.1.2 血液高凝狀態 術前禁食、瀉藥排空腸道、術中失血及體液丟失，血液濃縮導致高凝狀態；若術中失血過多，需輸入含有較多細胞碎片及顆粒的庫存血，使血液黏稠度增加，更易發生血栓。婦科部分手術患者手術時采取膀胱截石位，影響下肢靜脈回流；術后止血藥物的應用，可加重血液的高凝狀態。對于惡性腫瘤患者，腫瘤細胞分泌有促凝活性的微粒（MP），使腫瘤患者血循環中組織因子（TF）水平高于正常人群，同時分泌癌促凝物質（Cp）、血管生長因子，誘導激活凝血系統，可導致血液呈高凝狀態［6］。若為高齡患者，活動量減少，血液黏稠度高，血管內膜粗糙，更易誘發血栓形成。研究顯示，年齡≥60歲是導致婦科手術后患者靜脈血栓形成的重要影響因素，年齡與靜脈血栓形發生率呈正相關關系，年齡每增加1歲，靜脈血栓發生率增加 1.07倍［7］。

3.1.3 血管壁損傷 婦科手術中損傷，術中、術后多次靜脈穿刺輸液，均可引起血管壁損傷。有研究指出，手術時間越長，術后發生DVT的風險越高，手術時間1～＜2 h、2～3 h及3 h以上DVT的發生概率分別為 20%、46.7%、62.5%［8］。

3.1.4 其他危險因素 還有研究表明，有下肢靜脈功能不全、肥胖、高血壓、高血糖、高血脂、慢性疾病史的患者，是發生DVT的高危人群。一項Meta分析發現，糖尿病患者發生VTE的風險增加1.5倍［9］，原因與糖尿病患者血管內皮病變，血小板激活，凝血活性增高有關。本研究對照分析結果顯示，高齡、肥胖、高血糖、惡性腫瘤、手術時間長、術中失血多均為術后血栓發生的高危因素。

3.2 婦科術后DVT的預防 靜脈血栓的預防分為兩級，一級預防是指術后采取藥物或物理方法預防，二級預防是指術后通過檢查早期發現亞臨床的靜脈栓塞征象并給予及時治療［10］。對婦科盆腔手術后血栓形成的預防，目前建議采用綜合措施。根據手術患者的年齡、手術的規模及危險因素，分等級進行不同的預防。低危：年齡＜40歲，小手術，無其他危險因素，無須特殊預防措施，堅持早期持續活動；中危：非大型手術，年齡40～60歲，不伴其他危險因素，或小手術伴有其他危險因素，推薦低劑量普通肝素（LDuFH）（5 000 U，每日2次）或低分子量肝素（LMWH）≤3 400 U·d-1；高危：年齡 ＞60歲，有危險因素的非大型手術，或年齡40～60歲，有危險因素的大型手術，推薦LDuFH（5 000 U，每日3次）或 LMWH＞3 400 U·d-1［11］。

針對不同的高危因素，采取不同的預防措施。術前做好血栓相關知識宣教，提高患者對血栓形成的認識，加強患者術后自主活動的意識，鼓勵患者術后早期活動；積極治療術前相關合并癥，提高手術操作水平，縮短手術時間，減少術中出血量；加強術中、術后補液，減少圍手術期止血藥物應用。

D-二聚體的升高可以反映出人體凝血和溶血系統的情況，在血栓形成時，該指標的水平會有所升高［12］。本文研究顯示，術前、術后動態監測患者D-二聚體、PT、FIB值的增高變化，對術后血栓的預防及診斷有一定價值。

綜上所述，DVT是婦科術后常見的并發癥之一，手術持續時間長、有合并癥、經腹手術、術前D-二聚體值高、高血糖是導致婦科術后DVT形成的主要危險因素，肥胖、高齡、惡性腫瘤、術中失血多等對婦科術后血栓形成也有一定影響。

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