Trendelenburg體位和呼氣末正壓對喉罩全身麻醉患者頸內靜脈橫截面積的影響

傅丹霞，盧波，陳駿萍

喉罩在全身麻醉手術患者中的應用廣泛，然而喉罩置入會導致頸內靜脈受壓，橫截面積（CSA）明顯縮小，且頸內靜脈和頸總動脈的重疊率增加，使得即使在超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的成功率依然顯著降低，穿刺難度大大增加[1-2]。研究表明，頸內靜脈CSA與穿刺置管成功率直接相關[3-6]。對于全身麻醉氣管插管患者，Trendelenburg體位和呼氣末正壓（PEEP）均能夠增加頸內靜脈CSA[5-6]。本研究以喉罩全身麻醉患者為觀察對象，擬探討PEEP、Trendelenburg體位及兩者聯合應用對頸內靜脈CSA的影響。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2017年5—8月寧波市第二醫院收治的擇期行喉罩全身麻醉患者60例，ASA分級為I～II級。其中男37例，女23例；年齡20～65歲，平均（44.32±7.04）歲；平均身高（1.65±0.07）m；平均體質量（64.15±13.39）kg。排除標準：有右頸內靜脈穿刺置管史、嚴重心血管疾病史、頸部外傷史及氣胸和肺大皰等肺部疾病史者，存在穿刺部位感染、右頸內靜脈血栓形成及凝血功能障礙者；存在喉罩禁忌證者；體質量指數（BMI）＞30 kg/m2者。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1分組 采用隨機數字表法將60例患者分為4組：分別為PEEP 0 cmH2O（1 cmH2O≈98 Pa，P0組）、Trendelenburg體位（頭低腳高位15°，T組）、PEEP10 cmH2O（P10組）和Trendelenburg體位聯合PEEP10 cmH2O（C 組）。

1.2.2試驗方法 術前1 d征得患者或其家屬同意并簽署知情同意書。所有患者禁食、禁飲8 h，常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度和無創血壓。麻醉誘導前快速輸注平衡液500 ml。麻醉誘導以舒芬太尼0.2g/kg、丙泊酚2mg/kg和羅庫溴銨0.3mg/kg行快誘導，待下頜松弛后置入Supreme喉罩（體質量50～70 kg選4#，體質量＜50 kg選3#，充氣量15～30 ml，并用空氣壓力儀測氣囊壓力低于40 cmH2O）。喉罩置入成功標準：手控呼吸，擠壓貯氣囊時，通氣阻力小，胸廓起伏良好，機控呼吸時氣道壓＜20cmH2O、無漏氣現象（頸部聽診喉罩周圍無溢氣聲）。接麻醉機行機械通氣（潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2），患者先后于4組方案下接受右側頸部超聲檢查（邁瑞公司，中國），4組順序通過軟件法隨機排序產生，每次更換方案后1min在固定位置獲取超聲圖像。

1.3觀察指標 （1）頸內靜脈CSA：患者取平臥位，頭部左轉20°，超聲高頻探頭于右側環狀軟骨水平獲取頸總動脈和頸內靜脈短軸圖像（深度設置為4cm），探頭以最小壓力接觸皮膚防止血管受壓；測量時間點為每次更改PEEP后1min；于呼吸周期中頸內靜脈CSA最大時凍結并保存超聲圖像，所有超聲操作由同一位醫師實施。（2）患者平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；當MAP較誘導前降低30%時，予去氧腎上腺素0.1 mg；當HR＜45次/min時，予阿托品0.5 mg，并記錄藥物使用次數。

1.4統計方法 數據采用GraphPad Prism5統計軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用檢驗，采用Bonferroni法行多重比較。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

所有患者的右側頸內靜脈清晰可見。與 P0組相比，T組、P10組和C組患者頸內靜脈CSA均有增加（≥4.884，均＜0.01）；P10組和T組差異無統計學意義（=1.075，＞0.05）；與C組比較，P10組頸內靜脈CSA顯著減小（=2.704＜ 0.05）；T組和C組差異無統計學意義（=1.629＞ 0.05）。

3　討論

喉罩應用是現代呼吸道管理技術的一大進步，既可獨立通氣，又可輔助插管，且創傷小、簡單實用，因此廣泛應用于全身麻醉的手術患者。但是在喉罩置入后，充氣的罩囊使得頸內靜脈和頸總動脈受壓，頸內靜脈由于壓力較低，管壁彈性弱，CSA明顯縮小，增加了穿刺置管的難度[1-2]。研究表明，較大的頸內靜脈 CSA有利于提高頸內靜脈穿刺置管的成功率和減少并發癥發生[3-6]。于是人們采取各種方法來增加頸內靜脈CSA，如Valsalve動作、擠壓肝臟、Trendelenburg體位和胸內正壓等[7]。Hollenbeck等[4]研究發現，氣管插管全身麻醉患者予10 cmH2O PEEP時能增加41%的頸內靜脈 CSA。本研究對喉罩全身麻醉患者予10 cmH2O PEEP、Trendelenburg體位及兩者聯合的不同干預，發現PEEP或Trendelenburg體位均能顯著增加頸內靜脈CSA。究其具體機制，呼氣末氣道持續的正壓可模擬Valsalve動作使胸腔內壓力增加，靜脈回流受阻而擴張[8-9]，且右側頸內靜脈管徑粗，與上腔靜脈幾乎成一直線，距離近，壓力傳導好。本研究還發現，雖然聯合PEEP和Trendelenburg體位能夠使頸內靜脈CSA進一步擴張，但是同時也帶來了對循環穩定的不利影響。雖然本研究所有患者均無需使用阿托品或去氧腎上腺素，但是聯合PEEP和Trendelenburg體位使得MAP下降9.1%，故對于合并嚴重心肺疾病的患者，需謹慎應用[10]。

表1　4組右頸內靜脈CSA、MAP和HR比較

Sulek等[11]通過對不同頭部偏轉角度下頸內動脈和頸內靜脈的重疊程度進行超聲觀察，結果顯示當頭部偏轉＜40°時動靜脈重疊程度最小。因此本研究將頭部偏轉角度定為20°，以減少對動靜脈重疊程度的影響。此外鑒于環狀軟骨水平是頸內靜脈穿刺常用的中路穿刺點水平，本研究將該平面的頸內靜脈超聲圖像作為觀察研究的目標。本研究存在以下不足：（1）本研究觀察對象均為無重要臟器疾患的患者，未涉及頸內靜脈穿刺難度較大的危重癥患者和病態肥胖患者；（2）本研究未評估穿刺置管成功率和并發癥發生率。

綜上所述，10 cmH2OPEEP和Trendelenburg體位均能顯著增加喉罩全身麻醉患者右側頸內靜脈CSA，但聯合應用可能影響循環穩定，使用應謹慎。

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