子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)對(duì)反復(fù)移植失敗患者再次移植結(jié)局的影響

施政，陳麗萍，朱閩波

體外受精-胚胎移植的成功有諸多相關(guān)因素，主要的因素在于高質(zhì)量的胚胎質(zhì)量和與其相同步的具有高容受性的子宮內(nèi)膜。臨床上部分患者雖然得到了高質(zhì)量的胚胎，但是依然反復(fù)移植失敗。如何治療依然是個(gè)難題。Barash等[1]首先研究了子宮內(nèi)膜局部損傷對(duì)妊娠結(jié)局的影響。他們發(fā)現(xiàn)移植前行子宮內(nèi)膜搔刮可以增加子宮內(nèi)膜容受性，使著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率翻倍。同時(shí)近來國(guó)內(nèi)也有一些研究證實(shí)子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)可以改善胚胎移植的結(jié)局[2-4]。本研究回顧性分析在寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖中心行體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（IVF-ET/ICSI），且既往有 IVF-ET/ICSI失敗史的患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)行子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)后的患者，其胚胎著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均有明顯提高。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集 2014年 1月至2016年12月在本院生殖中心既往移植失敗，并再次行IVF-ET/ICSI的患者187例。病例篩選符合如下要求：（1）年齡≤37周歲；（2）既往至少有過2次IVFET/ICSI失敗，移植周期中至少有1個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎（I或II級(jí)胚胎）而未孕（未著床或生化妊娠）；（3）排除內(nèi)膜結(jié)核病史，基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）均＜10 IU/L，泌乳素（PRL）值正常，陰道超聲或?qū)m腔鏡排除明顯子宮形態(tài)、內(nèi)膜異常。分組：187例患者中，其中 145例于胚胎移植周期內(nèi)月經(jīng)第1～3天行內(nèi)膜微刺激，歸入研究組；42例未行子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)的患者歸入對(duì)照組。

1.2子宮內(nèi)膜微刺激方法在胚胎移植周期月經(jīng)第1～3天，患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，探針探清宮腔，使用宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸口后，予5號(hào)小刮匙輕輕搔刮宮腔內(nèi)膜1周，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組一般情況比較 兩組間平均年齡、不孕年限、不孕類型、移植胚胎數(shù)目、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植時(shí)子宮內(nèi)膜厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）。見表 1。

2.2兩組妊娠結(jié)局比較 研究組臨床妊娠56例，其中流產(chǎn)15例，宮外孕2例；對(duì)照組臨床妊娠9例，流產(chǎn)4例，無宮外孕。研究組胚胎著床率為 28.63%（73/255），臨 床 妊 娠 率 為 38.62%（56/145），活產(chǎn)率為26.90%（39/145），均高于對(duì)照組的[17.11%（13/76）、21.43%（9/42）、11.90%（5/42）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.04、4.24、4.07，均＜ 0.05）。

3　討論

子宮內(nèi)膜微刺激造成的子宮內(nèi)膜局部損傷可以改善子宮內(nèi)膜的容受性，有利于胚胎著床，改善妊娠結(jié)局；原因有以下幾個(gè)方面：（1）子宮內(nèi)膜刺激人為造成的子宮內(nèi)膜局部損傷引起局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，細(xì)胞增殖，并分泌不同的細(xì)胞因子，促進(jìn)基質(zhì)細(xì)胞蛻膜化，利于胚胎著床。Gnainsky等[5]證明子宮內(nèi)膜損傷后引起局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起一些炎性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-6、白血病抑制因子和腫瘤壞死因子-等的分泌增加，有利于子宮內(nèi)膜和胚胎發(fā)育同步，在胚胎著床過程中起到了重要作用。（2）子宮內(nèi)膜微刺激使得內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈增生和子宮內(nèi)膜血管化，調(diào)節(jié)了基質(zhì)細(xì)胞的增生與分化,從而促進(jìn)毛細(xì)血管舒縮活動(dòng)[6]。Nastri等[7]通過超聲觀察到子宮內(nèi)膜搔刮組患者的內(nèi)膜血管數(shù)量和血管血流指數(shù)都顯著增加。王瑤等[8]研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜局部損傷可促進(jìn)子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈生成，促進(jìn)上皮和機(jī)制細(xì)胞增生與分化，促進(jìn)毛細(xì)血管舒縮；從而提高子宮內(nèi)膜血流量，促進(jìn)胚胎著床。（3）子宮內(nèi)膜微刺激促進(jìn)了內(nèi)膜和胚胎之間的同步性。Li等[9]研究顯示，內(nèi)膜微刺激后內(nèi)膜間質(zhì)中的雌激素受體量有所增加，同時(shí)促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化，其認(rèn)為這是內(nèi)膜搔刮術(shù)提高IVF-ET助孕患者妊娠結(jié)局的原因之一。Gnainsky等[5]也認(rèn)為，機(jī)械性損傷子宮內(nèi)膜能夠?qū)崿F(xiàn)子宮內(nèi)膜與胚胎的在空間及時(shí)間上的一致。（4）內(nèi)膜微刺激能夠調(diào)節(jié)與植入相關(guān)的細(xì)胞因子的表達(dá),如妊娠相關(guān)蛋白A、整合素6、金屬基質(zhì)蛋白酶，另外一些利于胚胎著床的細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-2、白血病抑制因子（LIF）分泌亦會(huì)增加[10]。Kalma等[11]研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜刺激組較對(duì)照組生長(zhǎng)因子、跨膜蛋白分泌增加，有利于胚胎著床。（5）子宮內(nèi)膜微刺激誘導(dǎo)了胞飲突的形成。胞飲突即為子宮內(nèi)膜的上皮細(xì)胞表面存在的很多突起，是子宮內(nèi)膜種植窗內(nèi)十分重要的形態(tài)學(xué)變化，是子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志物。在排卵之后可在電子顯微鏡下觀察到，胞飲突如果過度缺乏，胚胎著床就會(huì)反復(fù)失敗，胞飲突越豐富患者妊娠率越高。王瑤等[8]納入120例不孕癥患者所行的140個(gè)IVF周期，于月經(jīng)周期的第4～6天輕刮，并在種植窗開放時(shí)行內(nèi)膜微活檢術(shù)，在掃描電子顯微鏡下查看胞飲突，與術(shù)前相比，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)了較前更為豐富的胞飲突。

本文結(jié)果顯示：研究組145例患者，臨床妊娠56例，其中流產(chǎn)15例，宮外孕2例；對(duì)照組的42例患者，臨床妊娠9例，流產(chǎn)4例，無宮外孕。研究組胚胎著床率為28.63%（73/255），臨床妊娠率為38.62%（56/145），活產(chǎn)率為 26.90%（39/145），均高于對(duì)照組的 [17.11%（13/76）、21.43%（9/42）、11.90%（5/42）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；這進(jìn)一步證實(shí)子宮內(nèi)膜微刺激能改善幫助反復(fù)移植失敗的 IVF-ET/ICSI患者改善妊娠結(jié)局，值得臨床借鑒。

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表1　兩組一般情況的比較

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