足月新生兒視網膜周邊滲出樣改變的臨床分析

應夏芬，陶繼偉，趙士鑫，陳亦棋

自2004年國家已發布《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》，對早產兒視網膜病變篩查的范圍、時間、診斷及治療標準均作出規定，全國各地相應開展了檢查，但對于足月新生兒是否需要進行檢查并未做出相應規定。按照《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014年）》的要求[1]，浙江省寧海縣婦幼保健院自2015年開始對所有的早產兒及高危兒進行了規范的視網膜病變篩查，并對2612例在本院出生的正常足月新生兒也進行了眼病篩查。在足月新生兒眼病篩查中發現了多種新生兒眼病，包括先天性白內障、先天性雙眼視乳頭缺損伴脈絡膜缺損、視網膜出血及視網膜滲出等病變，其中最常見的是視網膜出血，其次是周邊視網膜滲出樣改變。筆者對周邊視網膜滲出樣改變的類型、病因及診斷進行了分析探討，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 對本院2015年6月至2016年12月2612例足月新生兒在出生24～72 h內利用廣域眼底成像系統（蘇州威盛納斯公司PanoCam）進行眼底檢查，發現異常的新生兒中篩選出眼底有“滲出樣改變”（指眼底類似滲出的黃白色病灶，未經熒光造影明確者）的患兒87例（142眼）。通過對患兒父母進行詳細的病史詢問，包括孕前、孕期、出生時的異常情況、眼病陽性家族史等，同時通過查閱本院病歷檔案，詳細記錄87例有視網膜周邊滲出患兒和628例正常眼底的新生兒母孕期情況和胎兒情況。

1.2方法 所有新生兒在檢查前均要取得監護人知情同意并簽字進行眼底篩查，檢查前以復方托吡卡胺眼藥水散瞳（雙眼滴4次，每5分鐘1次），瞳孔散大后使患兒仰臥位，0.5%鹽酸丙美卡因眼藥水行眼結膜表面麻醉1次，置開瞼器，氧氟沙星眼膏（迪可羅）涂眼后使用PanoCam按照后極部視盤、黃斑、顳側、上方、鼻側和下方的順序依次拍攝視網膜照片，檢查完成后繼續氧氟沙星眼膏涂雙眼（2次/d，3 d）預防感染。

1.3隨訪轉歸和轉診 根據所有眼底篩查中發現有周邊視網膜滲出樣改變的患兒病變程度，囑初篩后1～2周，1個月、2個月、3個月、6個月、12個月進行復查；若病變進展，則及時轉診到上級醫院行進一步眼底熒光血管造影（FFA）檢查，及時干預。

1.4統計方法 采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2 612例足月新生兒中發生周邊部視網膜滲出病變87例（142眼），病變檢出率為3.33%。“周邊視網膜滲出樣改變”主要有以下幾種類型（封四彩圖6～9）。（1）單純滲出：包括點簇狀和條狀滲出，單眼或雙眼分布，位于視網膜周邊部黃白色滲出，以顳側多見，范圍小于1個象限。（2）環狀滲出：雙眼分布，位于視網膜周邊部弧形灰白色滲出，以顳側多見，至少占有1個象限范圍，亦可360°周邊網膜分布，不伴有周邊無血管區和視網膜增殖。（3）家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）：單眼或雙眼分布，位于視網膜周邊部360°分布，伴有周邊血管形態改變和無血管區以及視網膜滲出增殖。

本組單純滲出74例，包括點簇狀或條狀滲出58例，環狀滲出16例。其中男40例，女34例；順產54例，剖宮產20例，有異常妊娠史59例；FEVR13例，其中男10例，女3例，順產8例，剖宮產5例。628例眼底無異常病變的足月新生中（包括順產245例，剖宮產383例）有異常妊娠史143例。足月新生兒眼底視網膜有滲出樣改變組與無滲出組合并妊娠期糖尿病，臍帶扭曲、繞頸等異常因素發生率差異均有統計學意義（2≥4.47，均＜0.05）。見表1。

3　討論

目前早產兒視網膜病變的篩查已廣泛普及，但對于足月兒眼病的篩查，尚未引起足夠重視。筆者所在醫院在對2 612例正常足月新生兒眼病篩查中發現了多種新生兒眼病，以不同等級的視網膜出血最多，占24.7%；其次是不同類型的周邊視網膜滲出樣改變，占3.33%。國內學者對新生兒視網膜出血的臨床相關報道較多[2-3]，但對足月新生兒視網膜滲出樣改變的臨床文獻較為少見。本文就視網膜滲出樣改變的病因、臨床特征及診斷進行初步分析。

對大多數眼底視網膜病變的診斷和鑒別診斷，FFA檢查是必要的手段之一。由于新生兒 FFA檢查難以配合以及設備的限制，目前對于新生兒的FFA檢查尚未廣泛普及。因此筆者對87例視網膜周邊滲出樣改變的新生兒主要通過PanoCam眼底照相，動態觀察滲出的部位、范圍、周邊視網膜血管的發育、形態改變、有無新生血管、無血管區及視網膜增殖情況等臨床特征進行分類判斷。單純的點簇狀或條狀滲出眼底表現為單眼或雙眼視網膜周邊血管弓旁黃白色類圓形滲出，以顳側多見，一般不超過1個象限范圍，此類型滲出診斷基本明確。環狀視網膜滲出眼底表現為雙眼視網膜周邊類似早產兒視網膜病變退行期樣改變，視網膜Ⅱ～Ⅲ區360°灰白色弧形滲出，寬度和厚度范圍不一，周邊視網膜血管爬行其上，部分未能到達顳側鋸齒緣，但血管無扭曲、毛刷狀改變，視網膜無嵴樣隆起。家族性滲出性玻璃體視網膜病變眼底表現為雙眼或單眼視網膜周邊類似早產兒視網膜病變 3期改變，視網膜Ⅱ～Ⅲ區360°灰白色滲出，嵴樣隆起，各象限寬窄厚度不均，周邊視網膜血管被拉直，末端呈毛刷狀止于嵴樣隆起處，可伴有新生血管及不同程度的出血，嵴后有明顯的無血管區。周邊環狀滲出與FEVR的臨床特征在眼底照相時有相似之處，但這兩種病變的進展和預后不同，因此單純視網膜周邊環狀滲出與FEVR是鑒別診斷的重點。

足月新生兒視網膜滲出樣改變的病因目前尚未明確，相關研究已證實妊娠高血壓綜合征、妊娠糖尿病及臍帶繞頸等因素最終均可導致胎兒慢性缺氧[4]；而慢性缺氧產生的酸中毒，溶酶體破裂引起細胞自溶，使得視網膜毛細血管內皮細胞壞死，導致出血、滲出。本文結果顯示足月新生兒眼底視網膜有滲出樣改變組與無滲出組合并有妊娠期糖尿病，臍帶扭曲、繞頸等異常因素發生率差異均有統計學意義（均＜ 0.05）。羅俊等[5]發現嬰幼兒視網膜“滲出樣改變”最常見于巨細胞病毒（HCMV）感染，陳瑜等[6]也發現11.13%HCMV感染的患兒中檢查眼底有視網膜黃白色滲出樣改變。本院目前只在孕前檢查做HCMV的滴度檢查，整個孕期及新生兒都未再次做 HCMV的滴度檢查，而且有12例胎兒出生時即有宮內感染體征，因此本組患兒中也不能排除HCMV感染的可能。隨著“二孩政策”的放開，高齡產婦增加，異常妊娠也明顯增多，所以加強孕期檢查，控制糖尿病及高血壓等并發癥尤為重要。此外，臨床中應加強宣教，產科、兒科醫生及家長都應重視新生兒眼病篩查的重要性，早發現早干預，從而預防和減少兒童致盲性眼病發生。

表1　兩組足月新生兒異常妊娠因素比較 例（%）

參考文獻：

[1] 中華醫學會眼科學分會眼底病學組.中國早產兒視網膜病變篩查指南(2014年)[J].中華眼底病雜志,2014,50(12):933-935.

[2] 潘建東,黃崇斌,陳峰,等.新生兒視網膜出血及其相關影響因素觀察分析[J].中華眼底病雜志,2013,29(3):280-283.

[3] 耿韶輝,王雅從,張靜,等.足月新生兒視網膜出血危險因素的臨床分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2016,16(4):255-257.

[4] 謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:65-141.

[5] 羅俊,郭燕,熊師,等.嬰幼兒眼底滲出樣改變489例臨床分析[J].醫學臨床研究,2014,31(7):1316-1317,1320.

[6] 陳瑜,龍琦,王小英,等.巨細胞病毒HCMV對嬰幼兒視網膜的影響[J].中國衛生產業,2014,17:132-133.