一例持續性高鉀血癥的診治

唐 偉

（阜陽市人民醫院心血管內科，安徽 阜陽 236004）

鉀是人體內重要的無機陽離子之一，高鉀血癥是臨床上常見的疾病，高押血癥是指血清鉀濃度＞5.5 mmol/L的一種病理生理狀態，除外鉀由細胞內轉移到細胞外的情況，高鉀血癥通常反映總體鉀過多[1]，持續嚴重的高鉀血癥對機體有很大的危害，本文主要針對一例持續高鉀血癥的病例進行分析。

臨床資料

患者系男性，81歲，有慢性心功能不全、房顫病史多年，慢性支氣管炎10年；痛風病史2年；多次住院治療，平時口服呋塞米、螺內酯、華法林、美托洛爾等藥物。因反復悶喘入院；查體：BP：92/73 mmHg神清，精神可，呼吸平穩，口唇無紫紺，頸靜脈不充盈，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心界不大，HR 105bpm律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟、肝脾肋下未及，雙下肢不腫，神經系統（—）。相關輔助檢查：心臟彩超：LA：43 mm，LV：60 mm，IVS：8 mm，LVPW：9 mm，RV：22 mm，RA：38 mm，PA：23 mm，EF：35%，左心增大，動脈瓣及二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺動脈高壓，左心功能減低；心電圖提示：快速房顫，CRBBB；既往泌尿系彩超提示未見明顯異常；入院后完善生化全套提示：肌酐198.4 μmol/L、尿酸515.59 μmol/L、胱抑素C3.14 mg/L、葡萄糖4.58 mmol/L、鉀6.90 mmol/L、鈉134.00 mmol/L；尿常規：尿酮體 -、尿隱血-、尿蛋白質-、微量白蛋白-、尿PH值5.5、尿比重1.010。入院后給予擴管、利尿劑、他汀類、地高辛、比索洛爾、華法林等應用，并予以停用相關潴鉀類藥物；多次復查電解質提示嚴血鉀顯著升高（見表1），心電圖未見顯著高鉀血癥樣改變（圖1），因患者無悶喘癥狀加重，未出現新發心律失常及相關高鉀血癥的神經肌肉癥狀，治療上反復應用50%葡萄糖+胰島素、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、呋塞米/托拉塞米。

討 論

高鉀血癥常見的原因多由于急慢性腎功能不全，代謝性酸中毒等，分析該患者持續高鉀血癥原因一方面由于存在急性腎功能不全，腎小球濾過率減少，導致排鉀減少；另患者長期口服螺內酯亦是導致高鉀血癥的原因之一。

當血鉀濃度在6.0 mmol/L時，P波振幅減小，T波高尖；血鉀濃度在7.0 mmol/L，P波減少或是消失，QRS增寬，T波高尖；血鉀濃度＞8.0 mmol/L時，P波消失，QRS顯著增寬，T波振幅減低，嚴重者發生停搏或是心室顫動[2]。該患者的心電圖并未呈現出典型的高鉀血癥樣改變，考慮一方面鉀平衡失調時血清鉀測定不能及時真實地反映心肌細胞內鉀含量及血鉀水平，另外該患者不排除為慢性高鉀血癥，細胞內外的鉀離子濃度梯度變化不大。此時的血鉀改變尚未超過心肌細胞的代償能力，心肌細胞可通過內部調節，維持細胞內外鉀的比值變化，以致心電圖無高血鉀表現[3]。

高鉀血癥是臨床常見的代謝性疾病，持續嚴重的高鉀血癥對機體有很大的危害，臨床出現高鉀血癥時當判斷高鉀血癥的原因，直接或是間接地降低血鉀；當高鉀血癥合并有心律失常或者高鉀血癥所致的神經肌肉癥狀時，臨床需緊急降鉀處理。

表1 血鉀濃度監測

圖1 不同血鉀濃度時對應的心電圖

[1] 陳灝珠.實用內科學[M].第14版.北京:人民衛生出版社,2013:950-952.

[2] 盧喜烈,盧亦偉.心電圖診斷解讀[M].第二版.北京:科學技術文獻出版社,2012.1:179-180.

[3] 章艷萍,干艷捷,何 瓊,張宏考.高鉀血癥56例心電圖分析[J].臨床誤診誤治,2010:668-669