我院住院藥房2016年藥品調(diào)配差錯分析及對策

高愛蘋

藥品的正確使用既是對患者的人身安全的保障，也是降低醫(yī)療事故的關(guān)鍵因素。住院藥房承擔(dān)著為全院住院患者調(diào)配藥品的責(zé)任，是保障住院患者安全用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此如何正確的調(diào)配藥品、降低藥品調(diào)配差錯的發(fā)生、確保患者用藥安全是本院住院藥房努力追求的目標(biāo)。本研究選取本院2016年發(fā)生的746例藥品調(diào)配差錯進(jìn)行分析，并探討相應(yīng)對策，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

本院住院藥房對發(fā)生的內(nèi)部差錯實(shí)行內(nèi)部登記，對發(fā)生的出門差錯實(shí)行《用藥錯誤報告表》登記，即發(fā)生出門差錯的藥品調(diào)配人員填寫《用藥錯誤報告表》，其中包括應(yīng)調(diào)配的正確藥品和調(diào)配錯誤的藥品名稱、規(guī)格、廠家、錯誤發(fā)生的時間、以及相應(yīng)患者的姓名、年齡、用藥錯誤等級，并分析錯誤發(fā)生的原因等項，并上報至我院藥學(xué)咨詢室。經(jīng)統(tǒng)計，本院住院藥房2016年共發(fā)生藥品調(diào)配差錯746例，其中內(nèi)部差錯724例，出門差錯22例。

采用回顧性統(tǒng)計方法將本院住院藥房2016年度登記的所有藥品調(diào)配差錯案例按照差錯類別錄入Exce1表格進(jìn)行統(tǒng)計和分析，并歸納出差錯類型及對應(yīng)的用藥錯誤級別（ME）。ME分級參照美國用藥錯誤報告與協(xié)調(diào)委員會（The Nationa1 Coordidating Counci1 for Medication Error Reporting and Prevention,NCCMERP）標(biāo)準(zhǔn)，分為A～I(xiàn)共9級，A級為差錯隱患，B～D級為輕型ME，E～I(xiàn)級為嚴(yán)重型ME。進(jìn)一步分析發(fā)生差錯的原因，并探索相應(yīng)的對策，見表1。

表1　用藥錯誤分級標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Drug misclassification criteria

2　結(jié)果

2.1本院2016年住院藥房藥品調(diào)配差錯分類對746例藥品調(diào)配差錯案例進(jìn)行分類統(tǒng)計結(jié)果如下，見表2。

表2　本……