商業健康保險與基本醫療保險銜接機制研究

孫　健　李海銘

(對外經濟貿易大學 保險學院，北京　10029；山東財經大學 保險學院，山東 濟南　250000)

一、引言

截至2017年7月末，我國社會保障卡持卡人數已達10.22億，普及率達73.9%。①《人力資源和社會保障統計數據(2017年1-7月)》，國家統計局網站，2017年9月。龐大的參保群體和日益復雜的保障業務使得政府在經營管理基本醫保的過程中捉襟見肘，其服務滿意度也備受社會詬病。有統計顯示，目前我國正在運行的社會保障經辦機構達七千多家，社保服務人員約為16萬人，龐大的客戶群體與社保服務人員比例異常懸殊，平均每一個社保服務人員要負責八千多人的社保業務。在這樣的客觀條件下，社保經辦機構只能疲于應付，追求高標準的服務質量則近乎于奢談。不過，社會保障機構的運行現狀也給了商業健康保險以巨大的發展空間。由于基本醫療保險“廣覆蓋”、“低保障”的社會福利特點，難以滿足人民群眾日益增長的醫療保障需求，所以商業健康保險成為基本醫療保險的有益補充。因此，切實處理好商業健康保險和基本醫療保險二者的關系，對于推進我國醫療衛生體制改革，增加社會總福利至關重要。

醫療保險制度作為社會保障制度的基本制度之一，具有悠久的發展歷史。該制度的建立使得人類健康水平以及平均壽命得到了大大的提高。然而，隨著社會經濟的發展，以這項制度為基礎的現代醫療體系出現了問題。既往的相關研究利用經濟學規律證明了代表政府的社會醫療保險和代表市場的商業健康保險都不是萬無一失的。如Arrow(1963)等經濟學家運用信息不對稱等理論，論述了單純依靠市場建立的體系必定會引起市場失靈。②Kenneth Joseph Arrow. Economic Theory and the Financial Crisis.Beijing Forum.2009，7.英國的Barr(1998)認為，信息不對稱客觀存在，因此政府和市場都不可能提供可持續發展的機制。Denis et al.(2005)則提出，發展中國家建立高福利的社會醫保體系對政府財政壓力太大，因此應更多地依靠商業健康保險，但這就需要政府部門建立長效的合作機制。劉茂山(1998)的研究指出，商業健康保險與社會醫療保險存在的競爭是失衡的。林義(2003)則認為，社會醫療保險的服務范圍有限，而商業健康保險理論上可以覆蓋到社保不能涉及的部分，除了競爭關系二者在一定程度上具有互補作用。朱俊生(2010)的研究認為，不能只把商業健康保險看成是社會基本醫療保險一個單純的補充部分，它在全民醫保體系中起著至關重要的作用，包括補充醫療保障、間接推動社保醫療改革，以及探索醫療保險機構與衛生服務提供者的關系等。

醫保體制改革向來是社會公共政策的題難之一。截至目前對于如何建立有效的醫療保險機制，各國尚無統一、普遍適用的定論。隨著我國人口老齡化的加劇和醫療保障支出的大幅增加，對醫療保障費用的控制也變得日益困難。對此，在醫療保制度的設計中必須兼顧醫療費用的控制，實現商業健康保險與基本醫療保險的有效銜接，滿足人民群眾日益增長的醫療個性化需求，為我國社會健康保險制度的全民覆蓋和基本功能保障提供支持。

二、英國、德國和美國商業健康保險與基本醫療保險的銜接機制

表1　英國、德國和美國的基本醫療保險與商業健康保險銜接機制

(一)英國“全民醫療保險”模式*David Sawers. Health Insurance Market Intelligence 2013. London, Health Insurance, 2013.

英國的“救困扶弱”慈善理念和社會共識深深影響其醫療保險體系。即使英國不是第一個推出國民健康保險的國家，全民醫療保險模式也是英國首創。

1.英國“全民醫療保險”模式的主要特征。首先，其籌資方式式是國家以稅收形式征收募集。國家籌集資金的使用途徑為設立醫療機構、采購藥品和醫療器械、雇傭醫務工作者，屬于單方支付機制。一般按預算計劃給予醫院固定的償付，對醫生則按工資和人頭費等進行支付。其次，醫療保險待遇不以是否處于就業狀態為標準，全民均可以享受由國家提供統一的醫療保險。患者按需就醫，每次就醫行為基本免費獲得服務和藥品，但以犧牲擇醫權為代價。國家絕對掌控醫療保險體系，各環節高度公共化。

2.英國“全民醫療保險”模式的優勢。第一，重視公共預防措施和非治療性方法，從根源上提高民眾健康素養，以初級醫療體系為依托，間接提高了專科醫院的服務效率。第二，以稅收為資金來源，不以個人收入為籌資基礎，醫療保險覆蓋范圍廣泛，呈現福利制度“社會化”。第三，資金全部來源于財政，國家衛生經費支出需要由財政部和衛生部進行博棄，限制了經費的投入。

3.英國“全民醫療保險”模式的局限性。全民醫療模式須以國家強大的經濟實力為基礎，高效的管理為載體，以及符合經濟學規律的運行機制為其護航。但是，隨著英國經濟長期持續低迷，該模式正常運行的前提條件發生了變化，突出表現為：預算約束與持續增長的醫療需求的缺口；預算約束下，醫療保險體系提供的質量和效率降低。

(二)德國“社會醫療保險”模式*Saltman R B, Busse R, Figueras J. Social health care insurance system in Western Europe. WH0, 2004.

德國國民嚴肅認真，客觀嚴謹的秉性，加上救病濟弱、“健康是公民權利”的社會共識，德國成為第一個建立現代意義上社會醫療保險的國家。

1.德國“社會醫療保險”模式的特征。國家通過立法強制實行法定醫療保險制度；與收入掛鉤，按照工資一定比例向雇主和雇員兩方強制征收，國家酌情補貼；由具有公法法人的非營利性社會醫療保險基金負責實施；公私混合式的醫療服務提供模式，國家間接管理，僅起規范監督作用；保險基金對醫生和醫院的償付中，釆用固定預算等方式進行；患者對醫生的選擇基本無限制。

“驚夢”的杜麗娘是春困中偶然間得之，雖說日有所思，夜有所夢，畢竟是在無意間做的；“尋夢”則是杜麗娘有意要去重見夢中之人，她的愛情已經覺醒，且一往而深，自覺起來反抗封建禮數了。尋夢之后，杜麗娘病了，她不甘心自己的美貌華年就這樣毀滅掉。臨死前，她描畫下自己的春容，囑咐死后將遺體埋葬在梅樹下，春容藏在太湖石底下，“有心靈翰墨春容，儻直那人知重”，她追求愛情的理想并沒有因死而熄滅。

2.德國“社會醫療保險”模式的優勢。第一，兼顧社會公正和經濟負擔，籌資與服務的公正性毋庸置疑。第二，公私協調，提供衛生保障的總體效率高，疾病預防費用不低，起到事半功倍的效果。

3.德國“社會醫療保險”模式的局限性。隨著人口老齡化的不斷加劇和不斷上升的醫療保健成本, 享受待遇的人數與繳費人數比逐漸失衡，與收入掛鉤的社會醫療保險支付率逐漸上升,增加了政府的財政負擔,削弱了德國的國際競爭力，拖累了實體經濟。德國模式的主要矛盾在于費用控制與融資能力之間。

(三)美國“商業醫療保險”模式*Nunez Raymond, Kleiner and Brian H. Development of Managed Healthcare in the United States Lessons for Manager.International Journal of Management,2012 (9).

2017年特朗普就任美國總統后，同年2月宣布廢除奧巴馬新醫改法案，所以我們以美國原醫保法案為依據進行分析。崇尚自由奮斗、充滿探索精神的美國觀念認為健康是公民的特權而不是基本人權，基于這種認識形成了美國的商業醫療模式。美國商業醫療模式是公共部門、私人部門和非營利性提供者的混合體系，是全世界最復雜的醫療保障體制。

1.美國“商業醫療保險”模式的特征。該模式主要通過雇主和雇員私人購買商業醫療保險進行籌資。醫療服務幾乎全部由私人予以提供。政府僅負責商業醫療保險不承擔的老人、貧困者等人群，政府很少插手醫療服務事務。醫療服務償付形式多樣化。

2.美國“商業醫療保險”模式的優勢。其一，患者對醫療機構和醫生的選擇有很大的自由度；其二，私人醫療服務機構效率和技術在世界范圍內領先。

3.美國“商業醫療保險”模式的局限性。醫療保險覆蓋面相對較小，初級醫療供給不足和過剩的專科服務，醫療費用持續上漲，醫療資源在社會各階層的配置不均衡，容易觸發社會尖銳矛盾。

上述國際比較說明，目前全世界并沒有普遍適用的、且被證明是完美的醫療保險體系。醫療制度的建立與變革需要兼顧政治、經濟、文化、醫療等多方面的利益，同時權衡社會公平和運行效率。不管是全民醫療保險模式的德國社會保險，還是以商業保險模式為代表的美國社會保險,除了總是要面臨效率與公平問題的博弈之外,更多的則是周期性地適應其經濟社會發展和人民對醫療保障的需求。

三、對我國商業健康保險與基本醫保銜接機制的探索

總體而言，中國的商業健康保險規模偏小、發展緩慢。而且，由于健康險保險深度偏弱、密度偏低，健康險籌集資金占醫療衛生總費用的比重非常小，個人自付仍是私人醫療費用支出中最重要的籌資方式。

(一)宏觀背景下的商業健康險市場

經濟社會發展對商業健康險的需求不斷擴大，其覆蓋范圍與保障深度也持續增加。隨著人民收入水平的提高，追求高質量的醫療服務逐漸成為市場共識。然而，現行的基本醫療保障體系，難以覆蓋高額的醫療費用支出，需要商業健康險進行補充。

對于國內健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大。根據國務院發展研究中心在全國50個城市的保險需求調查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內購買商業保險，其中對健康保險的預期需求高達77%，成為人身保險的首選險種，此其一。其二，商業保險經營主體不斷增加，產品供給日漸豐富，服務領域不斷拓寬，社會影響日益擴大。目前商業保險公司提供的健康保險已經覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業在內的各大行業，社會影響和經濟效益持續擴大。

(二)在各項醫療服務中的銜接模式

1.委托管理模式。該模式通過政府委托商業保險公司對社保醫療基金進行運作和管理，政府承擔基金運作產生的風險，商業保險機構提供方案設計、建議咨詢、醫療服務調查、健康管理等服務，商業保險機構只賺取代辦手續費或管理費用，不承擔風險。*張穎等：《商業健康保險與社會醫療保險制度對接路徑設計——基于再保險與共同保險的視角》，《經濟體制改革》2015年第3期。該模式的本質是政府向商業保險公司購買服務，在委托管理模式中，政府和保險公司的權責十分明確，互相分離又互相牽制，可以防止人情支付、騙保等現象的發生。但該模式容易導致政府支出增加，承擔風險過高，對于財政收入緊張的縣市難以推行。該模式的典型代表有江陰模式、新鄉模式等。

“江陰模式”是2001年江蘇省江陰市政府委托太平洋人壽保險公司，專門成立新農合服務第三方管理中心，為政府新農合提供專業的管理與運營。這個由政府組織、保險機構運作的新型農村基本醫療保障體系，獲得了一定程度的成功。“江陰模式”的特點主要體現在：其一，政府通過購買第三方服務節約了成本；其二，為了提高工作效率，政府直接負責醫療機構的監督管理，將原本籌資與理賠的矛盾交由更有優勢的第三方處理；其三，對每年的保險基金運行成本進行預算精算，隨時調整相應補償比例，研制開發預警軟件。該模式的實施得到了政府與參保人員的廣泛歡迎，為其他各縣市的商社銜接機制發展提供了寶貴的經驗。

2.保險合同模式。該模式是以居民自愿繳納和政府財政補貼為保費，向保險公司投保，與保險公司訂立保險合同，保險公司按照合同提供基金管理、理賠服務，并承擔基金運作的全部風險。*丁少群、許志濤等：《社會醫療保險與商業保險合作的模式選擇與機制設計》，《保險研究》2013年第12期。但是，由于商業保險公司缺乏管控醫療機構診療行為的制度基礎，基金虧損風險較大，可持續性不強，因而在實踐中常采用混合方式的作法降低風險，即在合作的基礎上政府承擔有限區間內的基金盈虧責任，保險公司與政府共同承擔賠付責任，分擔基金的虧損。該模式的典型代表有湛江模式。

“湛江模式”是2007年9月廣東省湛江市政府委托人保健康管理公司，以政府主導、專業運作、合署辦公、及時賠付為主旨，進一步明確商業健康險公司的服務范圍和服務對象，在社保醫療保險的基礎上，開發補充醫療保險以及個性化健康管理服務，并逐步形成“一體化管理、多元化保障、互利化合作”的服務模式。該模式以健全政府提供和管理公共服務的方式，大大降低了行政成本，提升了行政效率和公共服務水平，得到政府、群眾、醫療機構的認可。

需要說明的是，盡管上述幾種模式在保障群眾醫療和優化分擔社保服務等方面都有獨到的優勢，但參與運營管理的商業健康保險公司均盈利困難，甚至虧損。因此，在深入探討保障參保人員醫療服務和減輕政府財政壓力的同時，要充分考慮和兼顧商業保險公司的經濟利益，因為持續的虧損會導致其經營動力不足。

四、加快商業健康保險與基本醫療保險銜接的政策建議

為了充分調動商業健康保險與基本醫療保險雙方的積極性，合理利用保險系統的技術優勢，控制醫療費用的過快增長，降低人民群眾醫保自付費用，應加快基本醫療保險與商業健康保險的銜接步伐。

(一)盡快實現社保商保信息系統開放共享

隨著信息技術的快速發展，“大數據”“云計算”在社會經濟的發展中扮演著越來越重要的角色，而保險制度以大數法則為基礎，對數據有天然的依賴性，在保險產品設計、費率厘定、理賠、體系構建等領域都離不開大量的數據信息，而健康保險經營水平和服務品質的高低，很大程度上也取決于能否對數據進行深入地挖掘和分析。因此，建立統一的保險信息共享系統是未來社會保障事業發展的重要基礎。目前基本醫療保險機構擁有比較完整的內部信息系統，并且擁有海量的數據，在信息搜集方面優勢明顯，與商業健康保險公司實現銜接后可以進一步放大信息系統的功能。如，商業健康保險公司可以通過系統銜接獲得基本醫療保險的原始數據，并在此基礎上構建全國或區域性的面向參保人員的健康險信息平臺和個人健康管理系統，與我國社會的實名認證系統銜接，實現線上便捷參保，即時結算理賠。

實現基本醫療保險與商業健康保險的有效銜接，需要信息系統的開放共享，而信息共享平臺對于未來保險產品開發設計、服務內容與范圍，以及基金運作管理都是不可或缺的。然而，現實的情況是國內各醫療保險機構、醫療機構和保險公司的數據信息管理平臺之間相互獨立，數據端的標準不統一，這給實務操作帶來了很大的困難。時下，商業健康保險與社保部門或者醫療機構由于利益問題在信息系統銜接方面相互糾結。一方面認為實現有效銜接只是單方面有利于商業健康保險公司，社保部門與公立醫療機構不但難以從中受益，反而可能因為平臺開發、設備投入等導致成本增加；另一方面，由于自上而下的醫療改革“只聞樓梯響”，商業健康保險公司也擔心自己在信息平臺建設上的投入可能會因為醫療改革的不確定性而打了水漂，所以也處于觀望狀態。

實際上，從商業健康保險公司的角度看，搶占新興市場并占有市場份額的機會稍縱即逝，如果不能在市場形成初期占得經營權限或從業口碑等優勢，等到市場逐漸明朗規范起來后就可能失去了發展的先機。因此，有實力的商業健康保險公司應該認清自己在產業鏈中的定位，積極介入信息平臺的前期建設，加大投入以攤薄社保機構與公立醫療機構在信息平臺建設上的成本，并依據公平原則和知識產權保護原則支付相應的信息采集費用。可以預期的是，信息共享系統銜接完成后，會為商業健康保險公司的經營贏得更大的利潤空間。從政府管理的角度看，面對商業健康保險公司前期高昂的進入成本，政府應本著提高醫療體系效率，降低居民醫療自付比例，改善國民健康水平的要求，對商業健康保險公司提供更多的政策支持。同時，由于我國社會醫療保險基金結算壓力比較大，完全的財政補貼較難實現，因此政策支持應著眼于向商業健康保險后期的產品與服務環節提供稅收優惠。

(二)建立合作模式更加靈活、基金運作更有效率的醫保體制機制

目前我國較為成功的商業健康保險與基本醫療保險銜接機制有三種：再保險模式、委托管理模式和共同保險模式。其共同特點：明確政府與保險公司的參與范圍和風險責任范圍，各司其職、相互協作，商業健康保險公司接受監管部門的監督。但是，無論哪種合作形式，都要以商業健康保險公司的積極參與和基本醫療保險的放權合作為基礎。不論是美國的商業保險模式，還是我國的“湛江模式”“江陰模式”，都是PPP模式的發展與延伸。因為，考慮到商業保險公司在資金運作上效率更高，并且對費用、成本的控制具有天然的動力和成熟的技術，而基本醫療保險則要揚長避短、有所為有所不為，將適合市場運作的項目業務交由商業保險公司。惟其如此，既順應了社會資本參與公共管理的趨勢，也促進了政府部門實現職能轉變的目標。

有統計數據顯示，目前我國基本醫療保險基金結算壓力過大，主要原因在于除了需要滿足基本賠付支出準備金和經營管理費用以外，社保部門對基金的增值保證能力較弱，尤其是社保基金的投資收益低下。這背后既存在政府管理部門的短板，也有醫保體制機制的問題。因此，必須加快醫保體制機制改革。按照穩健投資原則，大數額的社保基金不適于集中投資，應該實行分散管理。首先，采取基金投資管理權競標的方式委托社會資本來進行管理，這其中又以商業健康保險公司最有優勢。其次，明確雙方責任權限，由于社保基金屬于高風險資金，必須為其劃定投資范圍，而且應設置基金投資收益率以控制風險、保障基金安全。

(三)構建產品互為補充、覆蓋范圍更廣、層次結構更合理的保障體系

商業健康保險在進行補充醫療保險產品設計時應優先明確社會基本醫療保險的保障范圍和保障對象以及賠付水平。針對基本醫療保險覆蓋范圍之外的病種、藥品、賠付額、保健與護理服務等領域進行深度挖掘，吸取國外在收入損失保險、綜合醫療保險以及個性化高端醫療服務保險等險種設計與運行的經驗，結合我國基本國情，打造符合我國國民需求的、覆蓋全生命周期以及各層次醫療需求的保障計劃與產品。

我國專業健康保險公司的發展起步晚、盈利能力弱，根據發達國家的發展經驗，商業健康險的盈利周期一般為6-7年，在此期間，對于需要大數法則來支撐的商業健康險，由于參保人數不足以及逆向選擇所造成的理賠率居高不下等原因，使得該產品短期內難以滿足大數法則，其盈利狀況也不足以支撐該保障體系所需要的成本投入。對此，較為有效的解決方案有兩種：其一，政府加大對商業健康保險的扶持力度，釋放更多的政策紅利，以幫助商業健康保險公司渡過成本過高的初級階段，迎來穩步快速的發展。其二，加快推進公立醫院法人治理結構的建立，允許有實力的商業健康管理公司參股公立醫院，一方面有利于降低保險產品的研發成本以及促進健康管理與醫療服務的銜接，另一方面，能夠有效地抑制醫療費用的過快增長，減少社會成本。在商業健康保險與基本醫療保險銜接的基礎上，構建產品互為補充、覆蓋范圍更廣、層次結構更多的保障體系，以增進社會總體福利和提高人民健康水平。

通過對商業健康保險與基本醫療保險銜接機制的研究發現，現階段我國商業健康保險雖然發展勢頭迅猛，但是，由于起步較晚、基礎薄弱、市場覆蓋率低，至今盈利困難。對此，在新一輪醫療衛生體制改革的大背景下，應積極汲取發達國家的成功經驗，加快商業健康保險與基本醫療保險的銜接：盡快實現社保商保信息系統開放共享；建立合作模式更加靈活、基金運作更有效率的醫保體制機制；構建產品互為補充、覆蓋范圍更廣、層次結構更多的保障體系。