舒芬太尼聯合咪達唑侖對顱腦損傷患者的鎮靜鎮痛效果及安全性分析

肖　駿，李德科

顱腦損傷是臨床的常見疾病，患者可出現意識障礙、昏迷等臨床癥狀。既往文獻報道，由于顱腦損傷患者機體出現應激反應，從而引起全身炎性反應綜合征，并在此基礎上抑制免疫功能，而鎮靜鎮痛治療可有效降低患者的躁動率，保障臨床治療的進行[1-2]。但隨著研究的進展，有學者認為顱腦損傷患者長時間采用鎮靜鎮痛治療，會一定程度的影響患者意識，故如何選擇合理的鎮靜鎮痛方案仍然是臨床需要解決的課題[3]。因此，本組研究分析了43例顱腦損傷患者的臨床資料，旨在探討舒芬太尼聯合咪達唑侖對顱腦損傷患者的鎮靜鎮痛效果及安全性，現在報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2015年7月—2016年12月重癥監護室收治的顱腦損傷患者43例作為研究對象。①納入標準：創傷至入院時間≤24 h；無凝血功能障礙；格拉斯哥昏迷評分(GCS)7～13分；雙側瞳孔光反射存在。②排除標準：存在嚴重心、肝等臟器疾病者；近期合并感染者。根據鎮靜鎮痛方案不同分為觀察組21例和對照組22例。觀察組男 12例，女9例；年齡17～71(36.59±10.69)歲；顱腦損傷原因：交通事故11例，高處墜落4例，外界暴力傷害6例。對照組男13例，女9例；年齡17～70(36.80±10.89)歲；顱腦損傷原因：交通事故13例，高處墜落3例，外界暴力傷害6例。兩組性別、年齡和顱腦損傷原因比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組入院后均進行脫水利尿、營養神經、維持酸堿和電解質平衡等治療。對照組應用咪達唑侖聯合嗎啡鎮靜鎮痛，咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H10980025)50 mg加生理鹽水50 ml，以0.02～0.1 mg/(kg·h)持續泵入，嗎啡(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20120095)20 mg加生理鹽水20 ml，以1～2 mg/h持續泵入。觀察組應用舒芬太尼聯合咪達唑侖鎮靜鎮痛，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054256)1～3 μg持續泵入，咪達唑侖劑量與對照組一致。

1.3觀察指標①比較兩組的鎮靜鎮痛效果，鎮靜程度根據Ramsay評分分級進行評估[4]，1級：患者有焦慮、不安、躁動癥狀；2級：患者能主動配合，處于安靜狀態；3級：患者對醫師指令有反應；4級：患者處于嗜睡狀態，但有敏捷反應；5級：患者處于嗜睡狀態，反應遲鈍；6級：患者處于嗜睡狀態，無任何反應。采用重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)疼痛評分表對患者鎮痛前(T0)、鎮痛后1 h、3 h和12 h(T1、T3和T12)的鎮痛程度進行評估[5]，內容包括5項，總分10分。②比較兩組治療前、治療后24 h和72 h的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、白介素-10(IL-10)變化情況。③記錄并比較兩組不良反應情況，如心律失常、低血壓等。

1.4檢測方法取患者治療前后不同時間點靜脈血3～5 ml，進行CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和IL-10檢測；CD4+、CD8+計數采用美國BD FRCS Calihur流式細胞儀進行檢測，IL-10水平采用ELISA法測定。

2　結果

2.1治療后不同時間點Ramsay評分比較兩組治療后不同時間點Ramsay評分比較均存在明顯差異(P<0.001)。觀察組治療后12 h、24 h、36 h、72 h時Ramsay評分均低于對照組(P<0.001)。觀察組治療后24 h、36 h、72 h時Ramsay評分明顯低于治療后12 h(P<0.05)，治療后24 h與36 h時Ramsay評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組治療后24 h、36 h、72 h時Ramsay評分明顯高于治療后12 h(P<0.05)，治療后24 h、36 h、72 h時Ramsay評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組顱腦損傷患者治療后不同時間點 Ramsay評分比較分)

注：對照組應用咪達唑侖聯合嗎啡，觀察組應用舒芬太尼聯合咪達唑侖；與12 h時比較，aP<0.05

2.2不同時間點CPOT疼痛評分比較兩組T0、T1、T3和T12時CPOT疼痛評分比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組顱腦損傷患者不同時間點 CPOT疼痛評分變化情況分)

注：對照組應用咪達唑侖聯合嗎啡，觀察組應用舒芬太尼聯合咪達唑侖；CPOT為重癥監護疼痛觀察工具，T0為鎮痛前，T1為鎮痛后1 h，T3為鎮痛后3 h，T12為鎮痛后12 h

2.3不同時間點CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和IL-10水平比較兩組治療后24 h和72 h的CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平較治療前明顯上升(P<0.05)，IL-10水平較治療前明顯下降(P<0.05)。治療后24 h和72 h，兩組CD4+、CD8+和IL-10水平比較均存在明顯差異(P<0.05)；治療后72 h，兩組CD4+/CD8+水平比較存在明顯差異(P<0.05)；治療后24 h，兩組CD4+/CD8+水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組顱腦損傷患者不同時間點CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和IL-10水平比較

注：對照組應用咪達唑侖聯合嗎啡，觀察組應用舒芬太尼聯合咪達唑侖；IL-10為白介素-10；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4不良反應觀察組發生呼吸抑制、低血壓和心動過緩各1例，不良反應總發生率為14.29%；對照組發生呼吸抑制3例、低血壓和心動過緩各1例，不良反應總發生率為22.73%。兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.506，P=0.477)。

3　討論

給予ICU危重患者鎮痛鎮靜治療是保障患者生命安全的主要治療措施。Welch等[6]研究認為，理想、科學的鎮靜能縮短患者ICU住院時間。顱腦損傷是一類常見的外傷，患者可合并頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷，能嚴重的影響神經系統功能[7-8]。因嚴重程度不一，顱腦損傷患者出現意識障礙時間長短以及顱內傷情的變化危險存在個體性差異，且發生并發癥或后遺癥的概率高[9-10]。因此，對患者進行鎮靜鎮痛治療，能更利于病情的觀察，降低臨床死亡率。理想的鎮痛鎮靜藥物需具備起效快、應用劑量少、治療效果好的特點，在藥理代謝途徑中，對于肝、腎臟無依賴性且反復給藥無蓄積，才能使患者的治療舒適安全[11-13]。目前，臨床應用較多的鎮痛鎮靜藥物均具備迅速通過血腦屏障且半衰期短的優勢，鎮痛類藥物包括阿片類鎮痛藥、非阿片類中樞鎮痛藥、非甾體抗炎藥等，而ICU使用較多的為苯二氮類和丙泊酚，其中苯二氮類藥物主要為咪達唑侖[14-16]。

本研究結果發現，觀察組治療后12 h、24 h、36 h、72 h時Ramsay評分均顯著低于對照組，提示舒芬太尼聯合咪達唑侖能有效提高顱腦損傷鎮靜效果，更利于喚醒。舒芬太尼是合成阿片類藥物，相對于芬太尼其鎮靜鎮痛效果更強，但有文獻報道，舒芬太尼持續輸注過程中劑量逐漸減少，將延長患者喚醒時間[17-19]。本研究結果顯示，兩組不同時間點CPOT疼痛評分比較并未出現明顯差異，表明兩種方案對于顱腦損傷患者的鎮痛作用差異不大。嗎啡作為天然的阿片生物堿，作用于人體脊髓、延髓等痛覺傳導區，無論對軀體鈍痛或內臟間斷性銳痛，嗎啡均有效果，但同時存在較多不良反應。諸多文獻報道，肝腎功能不全者采用嗎啡進行鎮痛治療，發生低血壓、誘發哮喘的發生率將升高[20-23]。但在本研究中，兩組不良反應發生率并無明顯差異，可能與研究樣本量較少有關。

另外，顱腦損傷后的顱外感染是患者康復過程中的一個重要問題，而感染發生的主要機制與細胞免疫系統密切相關，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平的下降易誘發感染[24]。故本研究對患者免疫功能相關指標進行檢測發現，治療后觀察組免疫功能改善情況要優于對照組，提示舒芬太尼聯合咪達唑侖更有利于改善患者免疫功能。IL-10在疾病進展中有刺激和促進炎性反應、抑制正負反饋的免疫調控作用[25]，本研究中兩組治療后IL-10水平的下降也表明患者機體炎性反應的改善，且觀察組改善效果更好。

綜上所述，舒芬太尼聯合咪達唑侖對顱腦損傷患者的鎮靜鎮痛效果佳，可改善患者免疫功能，安全性高。本組研究存在的不足之處為研究樣本量較少，研究結論仍然需要擴大樣本量進一步驗證。

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