兩種麻醉方案對肝癌切除術(shù)后肝功能、T淋巴細胞亞群和相關(guān)細胞因子的影響

馮　松，余伶俐，楊　鵬

肝癌是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，肝切除術(shù)是其主要的治療方案，但是切除肝葉的過程中需要阻斷肝門血管，容易引起肝臟缺血再灌注損傷，進而導(dǎo)致肝功能損傷[1-2]。此外手術(shù)、麻醉等均可顯著抑制肝癌患者的細胞免疫功能，影響患者的預(yù)后，且不同麻醉方式引起的手術(shù)應(yīng)激程度不同，對免疫抑制程度存在差異[3]。既往肝癌切除術(shù)患者在麻醉過程中僅考慮肝功能的保護，而對免疫系統(tǒng)的考慮較少，但是肝臟對機體免疫功能的發(fā)揮起著重要作用。因此，在臨床中不能忽視麻醉藥物與麻醉方式對機體免疫功能的影響。故本研究選取經(jīng)靜-吸復(fù)合全麻和硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉的肝癌切除術(shù)患者，觀察術(shù)后各時間點外周血T淋巴細胞亞群、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的變化，以及術(shù)后1周肝功能的變化情況，以明確在兩種麻醉方案下行肝癌切除術(shù)的優(yōu)缺點，為更好地指導(dǎo)臨床麻醉工作提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年2月—2016年8月在三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院及宜昌市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除治療的肝癌患者90例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，甲胎蛋白≥500 ng/ml；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ或Ⅲ級；肝功能Child-pugh分級為A級；Karnofsky評分≥60分。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、甲狀腺功能亢進等代謝性紊亂者；合并病毒性肝炎者；心、腎、肺等重要臟器功能障礙者。按麻醉方案不同分為對照組40例和觀察組50例。對照組男20例，女20例；年齡(54.57±11.32)歲；體重(58.21±12.32)kg；手術(shù)時間(148.47±38.67)min；Karnofsky評分平均68.78分。觀察組男26例，女24例；年齡(55.13±11.21)歲；體重(57.54±13.48)kg；手術(shù)時間(142.43±32.87)min；Karnofsky評分平均68.12分。兩組性別、年齡、體重、手術(shù)時間和Karnofsky評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法對照組行靜-吸復(fù)合全麻，患者給予芬太尼2～4 μg/kg、異丙酚1 mg/kg、咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，插入氣管插管，患者入睡后異氟醚(全程吸入)+芬太尼(劑量依據(jù)患者具體情況及其麻醉時間決定)間斷靜脈滴注，給予順苯磺酸阿曲庫銨靜脈滴注維持肌松(視具體情況調(diào)整劑量)；觀察組行硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉，穿刺部位選擇胸8～胸9椎間隙，穿刺后注入0.2%羅哌卡因(確定麻醉平面)，接著行氣管插管，誘導(dǎo)方式同上，在硬膜外注入0.2%羅哌卡因5～6 ml/h(維持該劑量到手術(shù)結(jié)束)。此外，按照4～12 mg/(kg·h)的劑量給予異丙酚，芬太尼間斷靜脈滴注，給予順苯磺酸阿曲庫銨靜脈滴注維持肌松(視具體情況調(diào)整劑量)。以上麻醉方案均由專業(yè)的麻醉醫(yī)生根據(jù)患者具體情況制定。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組術(shù)中情況(補液量、出血量及尿量)。生化免疫法檢測麻醉前及術(shù)后1周患者的肝功能相關(guān)指標(biāo)，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血漿白蛋白(ALB)和總膽紅素(TBIL)。麻醉前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后24 h(T2)、術(shù)后48 h(T3)應(yīng)用流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清IL-6和TNF-α水平。并記錄患者的不良反應(yīng)情況。T淋巴細胞亞群檢測方法：用淋巴細胞分離液密度梯度離心法分離出外周血中有核細胞，將有核細胞染色標(biāo)記30 min、溶血10 min，3000 r/min離心l0 min，離心后棄去上清液，PBS液沖洗2次后上機檢測(所有樣品均在1周內(nèi)檢測)。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況比較兩組術(shù)中出血量、補液量和尿量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2不同時間點T淋巴細胞亞群比較兩組T0時外周血CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2和T3時，兩組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+低于T0時，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組肝癌切除術(shù)患者術(shù)中出血量、補液量、尿量比較

注：對照組行靜-吸復(fù)合全麻，觀察組行硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉

表2　兩組肝癌切除術(shù)患者不同時間點T淋巴細胞亞群比較

注：對照組行靜-吸復(fù)合全麻，觀察組行硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉；T0為麻醉前，T1為術(shù)畢，T2為術(shù)后24 h，T3為術(shù)后48 h；與T0時比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.3不同時間點IL-6和TNF-α水平比較兩組T0時外周血清IL-6和TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2和T3時，兩組IL-6水平高于T0時，觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組TNF-α水平低于T0時，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組肝癌切除術(shù)患者不同時間點IL-6和TNF-α水平比較

注：對照組行靜-吸復(fù)合全麻，觀察組行硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉；IL-6為白介素-6；TNF-α為腫瘤壞死因子-α，T0為麻醉前，T1為術(shù)畢，T2為術(shù)后24 h，T3為術(shù)后48 h；與T0時比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4肝功能情況比較兩組麻醉前ALT、AST、ALB和TBIL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，兩組ALT、AST和TBIL水平均高于麻醉前，且觀察組高于對照組(P<0.05)；兩組ALB水平低于麻醉前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　兩組肝癌切除術(shù)患者麻醉前和術(shù)后1周肝功能比較

注：對照組行靜-吸復(fù)合全麻，觀察組行硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉；ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，AST為天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，ALB為血漿白蛋白，TBIL為總膽紅素；與麻醉前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.5不良反應(yīng)觀察對照組麻醉后出現(xiàn)氣管插管刺激性咽痛8例(20.00%)，觀察組麻醉后出現(xiàn)9例(18.00%)，且未行特殊處理均能好轉(zhuǎn)。兩組氣管插管刺激性咽痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.425，P=0.514)。兩組均未出現(xiàn)腎功能損傷。觀察組行硬膜外麻醉無硬膜下出血、感染等不良反應(yīng)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)一過性低血壓頭痛4例(8.00%)。

3　討論

手術(shù)切除是治療肝癌的主要方式，因為肝癌患者常伴有肝硬化，且肝功能較差，故對手術(shù)及麻醉的耐受性較差[4]。手術(shù)過程中應(yīng)非常重視麻醉方式及麻醉藥物的選擇。靜-吸復(fù)合全麻與硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉是肝癌切除術(shù)中兩種常見的麻醉方式，其中硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉能減少術(shù)區(qū)對中樞神經(jīng)的刺激，進而抑制神經(jīng)沖動及應(yīng)激反應(yīng)[5]。靜-吸復(fù)合全麻的優(yōu)勢在于能夠很好地控制麻醉深度且利于患者的快速清醒，還能減少麻醉藥物的用量[6-7]；同時也存在呼吸抑制的缺點。針對肝癌患者應(yīng)該選擇對肝功能影響較小的麻醉藥物(半衰期短)，其中異丙酚能很好地清除自由基保護肝臟；芬太尼代謝是經(jīng)非特異性酯酶水解，對肝功能無影響[8]；順苯磺酸阿曲庫銨經(jīng)霍夫曼消除，幾乎不經(jīng)過肝臟代謝，對肝功能無影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，兩組ALT、AST和TBIL均高于麻醉前，且觀察組高于對照組；兩組ALB低于麻醉前，且觀察組低于對照組，說明靜-吸復(fù)合全麻對肝功能影響較小，與范玲玲[9]研究結(jié)果相同。

細胞免疫是一種特異性免疫反應(yīng)，在腫瘤免疫中發(fā)揮著重要作用，T淋巴細胞水平可以用來監(jiān)視腫瘤細胞免疫狀態(tài)，并起到一定的調(diào)節(jié)免疫功能，其中CD3+表達于T淋巴細胞表面，協(xié)助T淋巴細胞完成抗原受體識別與抗原呈遞功能，CD4+為輔助性淋巴細胞，輔助B淋巴細胞完成非特異性免疫反應(yīng)、分泌細胞因子完成炎性反應(yīng)，CD8+為一種免疫抑制細胞，能抑制其他免疫細胞功能[10-11]。另外，IL-6是機體應(yīng)激反應(yīng)最敏感的物質(zhì)，在手術(shù)過程中的波動較大；TNF-α介導(dǎo)腫瘤免疫應(yīng)答，也能發(fā)揮抗感染免疫應(yīng)答[12-13]。本研究結(jié)果顯示，T1、T2和T3時，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和TNF-α水平低于T0時，觀察組高于對照組；兩組IL-6水平高于T0時，觀察組低于對照組。說明硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉能減少對T淋巴細胞的影響，促進免疫功能的恢復(fù)，與周召文等[3]研究結(jié)果相同。

綜上所述，對肝癌切除術(shù)患者進行麻醉時，不但要注意保護肝功能，還要保護患者的免疫功能。兩種麻醉方案各有利弊，在臨床應(yīng)用中應(yīng)該根據(jù)患者自身情況的不同進行選擇，發(fā)揮其優(yōu)勢。但是兩種麻醉方案對特殊人群(糖尿病、高血壓、甲亢等)肝癌患者肝功能及免疫功能的影響還有待進一步研究探索。此外，今后還將對兩種麻醉方案對腎功能、血流動力學(xué)、血流變學(xué)指標(biāo)進行研究，以進一步探索其自身優(yōu)勢所在。

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