冠心病支架植入術后2周行胸腔鏡下肺癌根治術的圍術期處理體會

張　芳, 徐　凱, 游慶軍, 過　晶

(江南大學附屬醫院, 江蘇 無錫, 214062)

隨著診療技術的進步，越來越多肺癌被早期發現，外科手術仍然是提高肺癌患者5年生存率的最好治療手段[1]。肺癌根治術后心血管意外是最嚴重且致命的并發癥之一，尤其是在術前合并有嚴重心血管疾病時，手術風險將大大提高[2]。既往認為冠心病支架植入術后3個月內(至少1個月內)最好不施行擇期手術，但肺癌預后較差，盡早手術能挽救患者生命。先前的冠脈搭橋術同期或近期行肺葉切除術的模式因其對呼吸和循環的影響較大，需要嚴格把握手術適應證，難以適用于大部分患者[3-5]。隨著冠脈支架植入術(PCI)和胸腔鏡技術的成熟和普及，為合并有冠脈病變的肺癌患者提供了新的治療途徑。本科近3年嘗試在冠脈支架植入術后短期內行全胸腔鏡肺癌根治術，探討此模式的安全性和可行性，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

回顧2014年1月—2016年12月本科收治的合并有嚴重冠脈狹窄行冠脈支架植入術的2周內行胸腔鏡肺癌根治術患者13例，其中男8例，女5例，平均年齡(65.2±8.5)歲; 合并不穩定性心絞痛8例，急性心肌梗死2例, 9例有高血壓病史; 冠狀動脈造影提示三支血管病變4例，兩支血管病變5例，單支血管病變3例，均成功放置冠脈支架。術前心臟超聲檢測左室射血分數(LVEF)為(54.4±8.2)%, NYHA心功能Ⅰ級7例, NYHA心功能Ⅱ級6例。另統計同期本科室收治的未合并冠脈病變、未曾行抗凝治療的肺癌患者127例，其中男55例，女72例，年齡(62.5±6.6)歲，所有患者術前心功能Ⅰ～Ⅱ級。2組患者均行頭顱MRI、胸腹部增強CT、骨掃描、纖維支氣管鏡、肺功能等術前檢查，手術指征明確，能夠耐受肺葉切除。臨床資料均取得患者同意。

1.2　治療方法

① 冠脈支架植入術: 選擇橈動脈或股動脈穿刺，將導管置于冠狀動脈主干口行冠脈造影術，根據實際病變情況行支架植入。② 胸腔鏡肺癌根治術: 均于冠脈支架植入術后2周進行。全麻下采用雙腔氣管插管，全胸腔鏡下操作。觀察孔位于腋中線偏后第七肋間, 1.5～2 cm, 上葉切除操作孔位于腋前線第4肋間，下葉切除位于腋前線第5肋間，切口為3～5 cm。術中使用直線切割閉合器處理血管和支氣管，完整移除單個肺葉后對肺門及縱隔淋巴結進行系統性清掃，右肺一般包括2、4、7、9、10、11組，左肺一般包括4、5、6、7、9、10、11組。手術標本均行石蠟切片病理學檢查，部分行免疫組化檢查。③ 抗凝藥物的使用: PCI術前均一次性服用阿司匹林300 mg, 氯吡格雷(波立維)300 mg, PCI術中先給普通肝素3 000 U, 決定放置支架時再根據體質量追加普通肝素50～80 U/kg或100 U/kg, 術后常規每日口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg, 持續使用7 d。行開胸術7 d前停用口服抗凝藥物，每12 h皮下注射低分子肝素(速碧林)0.4 mL。術后若胸腔內無明顯出血，第2天起繼續每12 h皮下注射低分子肝素(速碧林)0.4 mL, 持續1周，繼而常規每日口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg, 出院后長期服用。對照組患者不服用或注射任何抗凝藥物。

1.3　統計學分析

2　結　果

PCI組共植入25枚冠脈支架，置入部位為左前降支12枚，左回旋支6枚，右冠狀動脈7枚。手術成功率為100%, 狹窄程度由術前的75%以上降至10%以下，心功能Ⅰ～Ⅱ級; 13例中切除右肺上葉6例，右肺下葉2例，左肺上葉3例，左肺下葉2例。冠脈支架植入術與肺葉切除術時間間隔2周，全組均順利施行胸腔鏡下肺癌根治術，平均手術時間(146.2±23.0) min, 術中出血(166.2±49.4) mL。全部患者術后恢復順利, 2例合并房顫患者經藥物控制恢復正常，術后胸腔閉式引流總量(653.8±179.7) mL, 術后拔管時間(5.4±1.4) d, 術后住院時間(9.6±2.1) d, 均無圍術期肺部感染、切口感染，無二次開胸止血、無圍術期死亡。見表1。2組手術時間、術中出血量無顯著差異，相對于對照組, PCI組術后胸腔引流液增多，胸腔引流管放置時間較長，術后住院時間延遲。見表2。

表1　2組患者術前資料比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2　2組患者術中及術后資料分析

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

隨著PCI技術的成熟和普及，冠脈支架的使用由于其創傷小，效果顯著，使得很大一部分冠心病患者避免了經正中切口行冠脈搭橋手術。在胸外科，嚴重的冠脈合并癥往往是外科手術的禁忌，而惡性腫瘤的早期治療同樣重要。有報道[3-4]經胸骨正中切口同期行冠脈搭橋術和肺葉切除術，但是正中開胸適合搭橋并不適合肺葉切除，對肺門的顯露存在困難[6-7], 故先行冠脈支架植入術再行肺癌根治術的模式應運而生，但是2周相隔的時間窗仍存在爭議。本科近年來試行冠脈支架植入術后2周內行胸腔鏡下肺葉切除術、縱隔淋巴結清掃術，在心內科的指導下圍術期規范應用抗凝藥物，結果術中術后并未出現冠脈事件。手術按常規術式止血，盡管抗凝藥物的持續應用致凝血時間(TT)延長，但術中無滲血不止、術后大出血等情況存在。雖然術后胸腔引流量及拔管時間增加，但全部患者術后恢復過程順利。

一般情況下圍術期患者禁止使用抗凝藥物，但是對于合并有惡性腫瘤的冠脈病變患者不能因使用抗凝藥物而拖延手術時間。有報道[8-10]冠脈支架置入術后3個月行肺葉切除術導致了支架內血栓形成的嚴重并發癥。因此，抗凝藥物在圍術期的規范使用至關重要。作者在冠脈支架植入術后2周試行胸腔鏡下肺癌根治術，圍術期應用了短效抗凝藥物低分子肝素，其具有快速而持續的抗血栓形成作用，能夠改善血流動力學，減少PCI術后主要不良心臟事件的發生率，且使用標準劑量治療時無需實驗室檢測，臨床應用安全有效[11-12]。本研究結果顯示, PCI組的手術時間、手術出血量與對照組無顯著差異, PCI組術后胸腔引流管放置時間較對照組延長、胸腔引流量增多，但術后未出現嚴重的出血并發癥，不影響患者的順利恢復。

綜上所述，冠脈支架植入術后短期內行胸腔鏡肺癌根治術是安全可行的，是對合并冠心病的肺癌患者較好的治療模式。冠脈支架置入可有效地改善心肌供血，穩定心功能，防止因肺葉切除手術過程中對心臟的牽拉、壓迫而導致的冠脈血流動力學不穩定，大大減少圍術期心血管不良事件的發生。對于合并嚴重冠脈狹窄的肺癌患者可考慮進行此類手術，心功能允許時甚至可考慮在行冠脈支架植入術后立即行肺葉切除術。

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