短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合其他免疫抑制劑治療重癥肌無力的療效觀察

李　勇

(山東省巨野縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 山東 巨野, 274900)

重癥肌無力泛指由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)，并依賴細(xì)胞免疫與補(bǔ)體，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的一類自身免疫性疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1-2]。臨床上該病以藥物干預(yù)為主，但其藥物選擇存在爭議。本研究探討短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合其他免疫抑制劑對重癥肌無力的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年1月—2016年1月入院的80例重癥肌無力患者，隨機(jī)分為2組，每組40例。所有患者均滿足2011年《中國重癥肌無力診斷和治療專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]: ① 重癥肌無力危象患者; ② 8周內(nèi)施行血液凈化或免疫球蛋白治療患者; ③ 合并肝、腎功能異常患者等。實(shí)驗(yàn)組患者男22例，女18例，年齡17～45歲，平均年齡為(31.5±9.6)歲，病程1～17年，平均病程(8.1±2.2)年; 對照組男25例，女15例，年齡18～49歲，平均年齡為(32.6±9.0)歲，病程2～19年，平均病程(8.9±3.0)年。2組患者性別、年齡與病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

基金名稱: 山東省衛(wèi)生廳科研計劃項目(2014WS2761)

1.2　方法

對照組患者給予甲基強(qiáng)的松龍注射液(普強(qiáng)蘇州制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20130303)靜脈滴注，劑量分別為1 000 mg/d×3 d、500 mg/d×3 d、250 mg/d×3 d、120 mg/d×3 d; 靜脈注射后改為口服潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H633021207)，劑量以1 mg/(kg·d)頓服，每14 d減量5 mg; 當(dāng)劑量為0.75 mg/(kg·d)頓服時，每30 d減量5 mg; 當(dāng)劑量為0.5 mg/(kg·d)頓服時，每60 d減量5 mg直至20 mg/d，維持60 d; 15 mg/d，維持90 d; 10 mg/d維持180 d。

實(shí)驗(yàn)組患者則采用短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑，即靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍注射液1 000 mg/d×3 d起始每3 d減半量至27 d，并予以口服環(huán)孢素(R. P. Scherer GmbH Co. KG公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090498), 劑量為1 mg/(kg·d)×3 d、2 mg/(kg·d)×3 d、4 mg/(kg·d)×3 d, 并以4 mg/(kg·d)維持; 硫唑嘌呤(浙江奧托制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33020153)劑量為0.5 mg/(kg·d)×3 d、1 mg/(kg·d)×3 d、1.5 mg/(kg·d)×3 d, 并以2 mg/(kg·d)維持; 嗎替麥考酚酯(上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20031277)劑量為0.5 g/d×3 d、1 g/d×3 d、1.5 g/d×3 d, 并以40 mg/(kg·d)維持; 靜脈滴注環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32020857)，劑量為4、8、16 mg/kg, 每劑量每周1次×2周，并以16 mg/kg維持，總量達(dá)10 g停止。

1.3　檢測方法[6-7]

定量重癥肌無力癥狀參考定量重癥肌無力評分表，包括11個維度，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越輕; 臨床癥狀規(guī)定定量重癥肌無力評分增分率>95%為痊愈, 81%～95%為基本痊愈, 51%～<81%為顯效, 26%～<51%為好轉(zhuǎn), ≤26%為無效，其中顯效率=(痊愈+基本痊愈+顯效)/總?cè)藬?shù)×100%, 總有效率=(總?cè)藬?shù)-無效)/總?cè)藬?shù)×100%。生存質(zhì)量參考重癥肌無力Busch生存質(zhì)量評分表，包括6個維度，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越低。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)　果

實(shí)驗(yàn)組患者治療后各維度定量重癥肌無力癥狀評分均顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。實(shí)驗(yàn)組患者顯效率顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。實(shí)驗(yàn)組患者治療后各維度生存質(zhì)量評分均顯著低于對照組(P<0.01)。見表3。實(shí)驗(yàn)組患者總體不良反應(yīng)率顯著低于對照組(P<0.01)。見表4。

表1　2組患者治療前后定量重癥肌無力癥狀評分比較　分

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

表2　2組患者總體治療效果[n(%)]

與對照組比較, **P<0.01。

表3　2組患者治療前后生存質(zhì)量比較

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

表4　2組患者總體不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較, **P<0.01。

3　討　論

據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，重癥肌無力發(fā)病率已高達(dá)(9～21)/10萬，患病率則為50/10萬，高發(fā)于10歲以下, 20～30歲、40～55歲與60～80歲4個年齡段，男性略高于女性，與遺傳、環(huán)境因素密切相關(guān)，屬于獲得性自身免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，耗費(fèi)大量醫(yī)療資源，屬于全世界范圍內(nèi)嚴(yán)重公共衛(wèi)生學(xué)問題[8-10]。

針對該病的治療，臨床上主要以藥物治療、血漿置換與手術(shù)治療為主，其中血漿置換術(shù)主要應(yīng)用于肌無力危象狀態(tài)，但可造成血漿蛋白減少、氣栓或低血壓，甚至引發(fā)敗血癥，因此具有一定的局限性[11]; 而胸腺切除術(shù)雖然可以去除疾病自身免疫反應(yīng)的始動抗原，但具有一定的創(chuàng)傷，并且遠(yuǎn)期療效缺乏大樣本臨床資料，因此存在一定的爭議[12-13]。

藥物治療在重癥肌無力治療領(lǐng)域應(yīng)用最廣，主要包括膽堿酯酶抑制、糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑等，其中以糖皮質(zhì)激素最為常見[14]。糖皮質(zhì)激素可糾正胸腺免疫功能，抑制胸腺生發(fā)中心生成，抑制血腫AchR抗體的產(chǎn)生，促進(jìn)神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，但長期使用可引發(fā)多種并發(fā)癥，臨床上需要格外注意[15-17]。

有研究[18-19]指出，免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時可減少糖皮質(zhì)激素的劑量，縮短治療時間，從而避免長期激素應(yīng)用而造成的毒副作用，同時發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用。免疫抑制劑在重癥肌無力治療機(jī)制主要通過破話細(xì)胞內(nèi)DNA抑制RNA合成，調(diào)節(jié)細(xì)胞與體液免疫從而達(dá)到治療目的[20]。

本研究為探討短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合其他免疫抑制劑對重癥肌無力的臨床療效，將本院80例患者進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者治療后各維度定量重癥肌無力癥狀評分與顯效率均顯著高于對照組，各維度生存質(zhì)量評分與總體不良反應(yīng)率均顯著低于對照組。可以看出，短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合其他免疫抑制劑可明顯改善疾病癥狀，提高治療效果，提升生存質(zhì)量，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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