腦白質疏松與腦梗死的相關性及危險因素

程力群

(江南大學附屬醫院 無錫市第四人民醫院 神經內科, 江蘇 無錫, 214062)

腦白質疏松癥(LA)是指腦室周圍或皮質下腦白質的一種缺血性改變，最初是由加拿大學者[1]于1987年提出的一個影像學的診斷術語。由于腦白質疏松癥常常導致認知功能下降，表現為慢性進行性癡呆，它的出現可作為腦損害的早期標志。關于LA的發病機制尚未完全明了，多數認為LA屬于腦小血管病，與小動脈粥樣硬化和血流動力學障礙有關。腦梗死即缺血性卒中，也是一種局部腦組織區域缺血缺氧壞死的疾病。研究[2-3]發現腦梗死患者常并發腦白質疏松癥，二者之間有密切的相關性。本研究對102例腦梗死患者進行臨床觀察，探討LA發生與腦梗死的關系及LA發病的危險因素，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

收集2016年6月—2017年6月在本院神經內科接受治療的腦梗死患者共102例，以是否并發LA將患者分為LA組與非LA組。其中LA組52例，男28例，女24例，平均年齡(67.23±7.69)歲;非LA組50例，男26例，女24例，平均年齡(64.72±8.98)歲。

腦梗死診斷: 按照全國第4屆腦血管病學術會議修訂的腦血管病診斷標準，經過頭顱影像學檢查確診。腦白質疏松癥診斷: ① 臨床癥狀可出現抑郁、認知功能障礙、思維及計算速度變慢、共濟失調、尿失禁等; ② MRI檢查可見兩側基本對稱的側腦室周圍腦白質的斑點狀或斑片狀改變, T1加權像為低或等信號, T2加權像為高信號片狀、點狀影, FLAIR像為高信號。腦白質疏松嚴重程度分級: 按照Fazekas量表[4]進行嚴重程度分級。

納入標準: ① 符合腦梗死的診斷標準; ② 年齡18～90歲，男女不限; ③ 患者意識清醒，可配合完成頭顱CT或MRI、臨床生化指標等檢查; ④ 患者及其家屬知情同意。排除標準: ① 存在其他可能引起腦白質病變的疾病，如自身免疫性疾病、中毒、感染、惡性腫瘤等; ② 近期接受過放療、化療、生物免疫治療者; ③ 有嚴重心、肺、肝、腎功能衰竭者。

1.2　研究方法

收集患者基本資料，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥等，抽取患者入院第2天空腹外周靜脈血，檢測凝血指標[纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、活化部分凝血活酶時間(APTT)]以及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.3　統計學方法

采用SPSS 16.0軟件統計分析數據，符合正態分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態分布的資料釆用秩和檢驗，結果以均數±標準差的形式表示，計數資料采用卡方檢驗, LA危險因素的分析采用Logistic回歸分析，等級相關分析采用Spearman相關分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1　一般資料

2組患者在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史及高脂血癥方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05); LA組高血壓病史10年以上、腔隙性梗死的病例數多于非LA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2　凝血指標及hs-CRP水平

2組患者的纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)比較，差異無統計學意義(P>0.05); LA組D-二聚體(D-D)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平顯著高于非LA組(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者一般資料比較

與非LA組比較, *P<0.05。

表2　2組患者凝血指標及hs-CRP水平比較

與非LA組比較, *P<0.05。

2.3　LA與相關危險因素的關系

多因素Logistic回歸分析中，以是否合并發生LA為因變量，以各危險因素為自變量，結果顯示高血壓10年以上、高D-D水平是腦梗死并發LA的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3　多因素Logistic回歸分析

2.4　腔隙性腦梗死病灶數目與LA嚴重程度相關性

將LA組中腔隙性腦梗死按病灶數目分為1～2個、3～5個、5個以上3個類別，與LA的嚴重程度進行Spearman等級相關分析，結果顯示腔隙性腦梗死中LA嚴重程度與腔梗病灶數目具有正相關性(相關系數=0.631,P<0.01)。

3　討　論

腦白質疏松癥是一種常見于老年人的腦部損害疾病，與認知功能障礙有關，主要表現為計算力、記憶力、執行力等方面的功能減退[5], 起病隱匿，在早期可以無癥狀或癥狀輕微，一度被認為是機體正常的衰老過程，從而被忽視。

腦白質疏松為小血管病變，病變的腦白質區主要由深穿支動脈供血，側支循環少，并且腦深穿支動脈管徑較小，長期高血壓易引起小動脈血管結構改變，造成動脈內膜增厚和玻璃樣變，形成動脈粥樣硬化，使管腔變窄，造成慢性低灌注，導致深部腦白質長期處于缺血缺氧狀態。此外，持續和反復發作的高血壓損傷血管內皮，致血腦屏障受損，影響腦白質靜脈回流，釋放的血管源性毒素引起腦白質脫髓鞘改變，最終導致LA的發生。腔梗亦屬于腦小血管病，發病機制及部位與LA相同，主要由于腦內小穿支動脈分布區血流動力學改變而造成的血栓形成和栓塞，而腦白質的病變程度又與腦內小動脈低灌注密切相關，眾多研究[6]表明腔隙性腦梗死是LA發病的獨立危險因素。本研究中, 2組高血壓病例數相比較雖無顯著差異，但LA組高血壓病史10年以上的病例數多于非LA組，差異有統計學意義(P<0.05), 結合Logistic回歸分析結果，提示高血壓病程長更容易導致LA的發生。LA組腔隙性腦梗死的病例數多于非LA組，且LA嚴重程度與腔梗病灶數目呈正相關，提示深穿支小動脈栓塞越嚴重，腦白質區血液灌注越差，腦白質疏松的程度就越高。

hs-CRP是肝臟合成的一種炎癥反應標志物，是心腦血管事件危險性的強有力預測因子，參與了動脈粥樣硬化和血栓形成的病理過程。動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病的發生、發展密切相關[7], 其不穩定的斑塊脫落易形成動脈血栓阻礙血流灌注，誘發腦血管疾病。目前認為，動脈粥樣硬化在本質上是一種慢性炎癥性增生性疾病，炎癥反應是動脈粥樣硬化發生發展過程中的關鍵因素。hs-CRP作為炎癥反應標志物與動脈粥樣硬化有著十分密切的聯系。呂良芬[8]研究發現，動脈粥樣硬化組患者血漿hs-CRP顯著高于對照組(P<0.05), 在糾正了其他危險因子后, hs-CRP濃度增高是動脈粥樣硬化人群的獨立危險因子。黃華勇等[9]發現，中/重度LA組血清hs-CRP水平顯著高于無/輕度LA組，提示hs-CRP介導的炎癥可能參與LA的發病機制。D-D是交聯纖維蛋白凝塊經過纖溶酶水解產生的特異性降解產物, D-D增高反映機體存在高凝狀態和繼發纖溶酶蛋白溶解功能增強。當腦梗死發生時，機體處于高凝狀態，高纖維蛋白促進血栓的形成，同時體內開始自發纖溶，此時會引起血液中D-D水平的增高。當D-D水平增高時, D-D結晶會直接造成血管內膜的損傷, D-D通過干擾纖溶系統使纖溶與凝血功能異常，進一步促進血栓形成阻塞腦血管。同時D-D可以促進血小板黏附、聚集，使血液處于高凝狀態，造成血液流變學異常，深穿支小動脈受血流動力學影響而造成穿行的腦白質區低灌注，從而促進LA的發生、發展。趙新秀等[10]研究發現，腦白質疏松組D-二聚體水平顯著高于非腦白質疏松組(P<0.05), Spearman相關分析顯示，腦白質疏松程度與D-二聚體水平呈正相關(相關系數=0.089,P<0.05)。本研究結果顯示，在腦梗死患者中LA組hs-CRP、D-D水平明顯高于非LA組，表明hs-CRP、D-D與LA密切相關; 通過多因素Logistic回歸分析顯示, D-D是LA發病的獨立危險因素(P<0.05), 而hs-CRP并非LA發病的獨立危險因素(P>0.05), 這與以往的研究結果不一致[9], 可能與本研究觀察樣本量較少有關, hs-CRP在LA發病中的作用有待進一步深入研究。

[1] Hachinski V C, Potter P, Merskey H. Leukoaraiosis[J]. Arch Neurol, 1987, 44: 21-23.

[2] 王強, 韓仲巖. 白質疏松與腦血管類型的關系[J]. 中風與神經疾病雜志, 1994, 11: 91-92.

[3] 鄒立. 腦白質疏松與腦梗死的關系[J]. 廣東醫學, 2008, 29(7): 1186-1187.

[4] Franz F, John B, Chawluk, et al. MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimerps dementia and normal aging[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 1987, 8: 421-426.

[5] 錢愛星, 劉榮榮, 顧盈盈, 等. 急性腦梗死伴腦白質疏松癥對患者認知功能障礙的影響[J]. 中國醫藥導報, 2015, 12(29): 27-30.

[6] 高關然, 伊紅麗, 黃勇華, 等. 腔隙性腦梗死與腦白質疏松的相關性[J]. 中國動脈硬化雜志, 2013, 21(11): 1009-1012.

[7] 崔慶宏, 陳慧, 張擁波, 等. 急性腦缺血腦卒中中治療新進展[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2011, 10(23): 1879-1883.

[8] 呂良芬. hs-CRP與動脈粥樣硬化相關性分析[J]. 中西醫結合心血管病雜志, 2015, 3(25): 122-124.

[9] 黃勇華, 王國強, 林瑯, 等. 高敏C反應蛋白與腦白質疏松癥的相關性研究[J]. 解放軍醫學雜志, 2009, 34(7): 888-890.

[10]趙新秀, 歸崎峰, 楊云梅. 老年代謝綜合征患者血栓前狀態與腦白質疏松的相關性[J]. 中華老年醫學雜志, 2016, 35(4): 355-356.