食管賁門癌術后胃排空障礙的影響因素

居冠軍, 施民新, 陸海敏, 毛清華, 樊懌輝, 劉紅利

(南通大學附屬腫瘤醫院, 1. 胸外科; 2. 檢驗科, 江蘇 南通, 226000)

食管賁門癌是臨床常見惡性腫瘤之一，多發于老年人，主要臨床表現為進行性吞咽困難，中晚期會出現消瘦和脫水等癥狀，目前多采取手術治療，術后并發癥較多，胃功能性排空障礙是其常見并發癥之一[1]。胃排空障礙又叫胃無力癥，由術后胸胃運動功能異常而引起大量胃內容物潴留，但無器質性梗阻，引起食管賁門癌術后胃排空障礙的因素尚未完全明確[2]。本文對食管賁門癌患者的資料進行分析，探討術后胃排空障礙發病的危險因素，報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月—2016年12月江蘇省南通市腫瘤醫院診治食管賁門癌術后胃排空障礙患者45例，男20例，女25例，年齡46～90歲，平均(63.16±7.22)歲，臨床表現為術后腸道功能恢復后拔除胃管，存在惡心、嘔吐、呃逆及上腹部飽脹感等，置胃管行胃腸減壓后癥狀緩解，引流量800 mL/d以上，平均(1 109.25±210.35) mL, 上消化道造影/胃鏡檢查確定不存在胃出口機械性梗阻，無明顯水電解質失調，且甲狀腺功能未出現減退狀況等基礎性疾病，無嗎啡等對平滑肌收縮產生影響的藥品用藥史，符合胃排空障礙診斷標準[3]。

1.2　方法

45例食管賁門癌術后胃排空障礙患者作為觀察組，另選擇45例食管賁門癌術后無胃排空障礙者作為對照組(選擇方法: 將食管賁門癌患者按入院時間排列，選擇胃排空障礙患者順位下一例)，比較2組食管賁門癌手術患者年齡、體質量指數、受教育時間、性別、營養情況、心理狀態、居住地、手術切口長度、術中失血量、手術時間、術后鎮痛泵應用、補液量等指標的差異。

1.3　統計學處理

計數資料采用Pearson卡方檢驗，計量資料的采用Student′st檢驗分析，多因素分析采用非條件Logistic回歸法，計算P值、OR值以及95%CI。所有統計分析采用SPSS 19.0軟件進行。

2　結　果

單因素分析顯示，年齡大、體質量指數高、教育時間短、營養不良、不良心理狀態、居住地農村、手術切口長、術中失血量多、手術時間長、術后鎮痛泵應用、補液量多等與胃排空障礙的發生均有相關性(P<0.05), 見表1。進一步行Logistic回歸分析，結果顯示胃排空障礙獨立影響因素為年齡大(OR=4.15, 95%CI: 1.89～26.30)、不良心理反應(OR=3.96, 95%CI: 1.38～25.38)、手術時間長(OR=3.40, 95%CI: 1.11～20.28 )、營養不良(OR=3.02, 95%CI: 1.09～19.35), 見表2。

表1　2組食管賁門癌術后胃排空障礙影響因素單因素分析

與對照組比較, *P<0.05。

表2　胃排空障礙相關因素Logistic回歸法分析結果

3　討　論

3.1　食管賁門癌術后胃排空障礙影響因素

食管賁門癌術后消化道解剖結構發生變化[4-5]: 近端胃組織被手術切除后，因靠近胃大彎中上約1/3處的胃蠕動起搏點和迷走神經被切斷，從而導致胃腸正常的蠕動和排空功能受影響，而且隨著患者胃腸道重建的實施，胃正常生理解剖結構也會遭到破壞，經過適應過程胃動力改變大部分為一過性和自限性，但有少數患者由于各種因素的影響可以最終誘發術后胃排空障礙的發生[6]。本研究通過Logistic回歸法分析結果顯示，食管賁門癌術后胃排空障礙影響因素包括: ① 年齡大。高齡患者消化、吸收、應激、修復、愈合等各項生理功能與其他年輕患者相比均出現不同程度的衰退，同時還合并有多種慢性疾病，手術以后機體恢復慢，殘胃適應過程時間長[7], 易導致術后胃排空障礙的發生(OR=4.15, 95%CI: 1.89～26.30)。② 精神-神經因素。那些胃大部切除術患者心理壓力比較大，他們在圍術期精神就長期處于高度緊張狀態，再加手術造成的創傷也較大，這些患者術后往往會出現強烈的心理應激反應，進而導致胃腸神經活動異常使其平滑肌中的副交感神經元細胞末梢無法釋放乙酰膽堿，延緩胃排空[8](OR=3.96, 95%CI: 1.38～25.38)。③ 手術時間。手術作為應激因素會影響胃腸激素產生，致胃腸功能調節出現異常，抑制胃動力，導致胃排空延遲，手術操作時間越長影響越明顯，同時臟器暴露，手術創傷也隨著手術時間的延長而加重，手術后殘胃壁及吻合口容易發生炎癥、水腫、粘連等而導致胃排空障礙[9](OR=3.40, 95%CI: 1.11～20.28)。④ 食管賁門癌是一種常見的消化道腫瘤消耗性疾病，由于患者在術前都受飲食控制，因此術后患者往往會出現營養攝入不足、吸收障礙等癥狀，從而導致患者出現營養不良，低蛋白血癥可引起術后吻合口漏、吻合口水腫，產生局限性運動功能障礙(OR=3.02, 95%CI: 1.09～19.35)。

3.2　預防食管賁門癌術后胃排空障礙措施

選擇合適手術方式，在重建食管裂孔時注意縫合完畢后胃與膈肌之間應可容納一食指通過，要避免因縫合過緊壓迫胃部導致機械性梗阻，另外胃后壁與脊柱間的膈肌縫合松緊度也要適中，太緊易發生胃竇部嵌頓，因胃壁高度水腫使嵌入部分形成環狀，進而形成胸胃梗阻; 太松又易使腹腔內臟器疝入胸腔。有學者[10]指出，由于管狀胃有限制胃容積防止胃擴張的作用，采用這種手術方式也可起到防止術后胸胃排空障礙的發生。同時針對性影響因素實施相應的方法: ① 對高齡食管癌賁門癌患者，綜合評估術前的全身情況，充分估計患者手術的風險，嚴格掌握適應證，術前合理處理，遵循個體化，根治性與安全性相兼顧原則，實施個體化的手術方案，選擇對患者機體創傷小的手術方法。② 加強與患者以及患者家屬之間的協調和溝通和健康教育，使得患者能夠正視疾病的發展，對治療方法有一定的了解，盡可能滿足患者的合理要求提升治療信心，及時消除緊張焦慮的情緒[11]。③ 完善術前準備，手術相關人員緊密配合，縮短手術時間。④ 改善患者營養給予的方式可有效縮短其腸胃道蠕動恢復時間，為術后患者提供適當的營養物質，有助于患者盡快恢復，一般認為術后給患者早期腸內營養是一種較好的處理措施，腸內營養不僅可以維持腸黏膜結構與功能的完整性，還可避免腸道內細菌移位，使腸源性感染的發生率大大降低，促使肌力較早恢復，進而能保證腸黏膜屏障功能，提高吻合口愈合速度。

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