血尿酸、血鈣、血漿白蛋白的孕期改變與子癇前期聯(lián)合預(yù)測(cè)的相關(guān)性

楊　林, 王亦雄

(江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率5%～12%, 尤其是重度子癇前期，是妊娠期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病及死亡的重要原因[1-2]。子癇前期是多因素綜合作用的結(jié)果，具有異質(zhì)性。單一預(yù)測(cè)試驗(yàn)不能對(duì)所有的子癇前期發(fā)病者奏效，故聯(lián)合預(yù)測(cè)尤為重要。目前國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)多為有分子標(biāo)志物參與的聯(lián)合預(yù)測(cè)，不易在各級(jí)醫(yī)院推廣。血尿酸、血鈣、血漿白蛋白已被證實(shí)與妊娠期高血壓疾病有關(guān)，本研究探討聯(lián)合監(jiān)測(cè)血尿酸、血鈣、血漿白蛋白與子癇前期的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014—2016年揚(yáng)州婦幼保健院圍產(chǎn)門診正規(guī)產(chǎn)前檢查至住院分娩的單活胎孕婦，其中診斷為妊娠期高血壓疾病患者128例，分為A組重度子癇前期患者66例, B組輕度子癇前期患者24例, C組妊娠期高血壓患者38例。另隨機(jī)選取68例正常妊娠孕婦為對(duì)照組(D組)。4組孕婦均無(wú)糖尿病、心臟病、慢性腎炎、免疫系統(tǒng)疾病等妊娠并發(fā)癥及合并癥，妊娠20周起常規(guī)予鈣劑口服，指導(dǎo)孕期合理膳食。4組孕婦的年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、BMI基礎(chǔ)資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年出版的第3版《婦產(chǎn)科學(xué)》。

1.2　研究方法

4組孕婦分別于孕15～18周、孕28～37周空腹抽取肘靜脈血5～8 mL, 在室溫25 ℃、濕度40%下，以4 000轉(zhuǎn)/min離心10 min, 取上血清，標(biāo)本皆為清澈透明，無(wú)溶血污染標(biāo)本。放入-70 ℃冰箱內(nèi)保存，待集中測(cè)定所檢測(cè)指標(biāo)。確定病例組與對(duì)照組后，從存儲(chǔ)的標(biāo)本中抽出上述病例組及對(duì)照組的血清標(biāo)本，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)檢測(cè)由專業(yè)實(shí)驗(yàn)人員在雙盲操作下完成。

表1　4組臨床資料的對(duì)比

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)　果

孕中期血鈣、血尿酸、血漿白蛋白均在正常范圍。孕晚期A組3項(xiàng)指標(biāo)與孕中期比較顯著變化(P<0.05)。見(jiàn)表2。參考臨床檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的正常范圍值，將血鈣<2.1 mmol/L、血漿白蛋白<35.0 g/L、血尿酸>360 μmol/L作為異常指標(biāo)。隨孕周增加，A組中孕晚期血鈣、血尿酸、血漿白蛋白出現(xiàn)異常指標(biāo)的病例數(shù)顯著高于其他3組(P<0.05)。見(jiàn)表3。將血鈣<2.1 mmol/L、血漿白蛋白<35.0 g/L、血尿酸>360 μmol/L作為預(yù)測(cè)界值，孕晚期血鈣、血尿酸、血漿白蛋白的單項(xiàng)靈敏度及特異度顯著低于3項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)的靈敏度及特異度(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3　討　論

3.1　血鈣單項(xiàng)預(yù)測(cè)與聯(lián)合預(yù)測(cè)子癇前期的分析

本研究4組基礎(chǔ)資料無(wú)顯著差異的孕婦，孕中期血鈣、血尿酸、血漿白蛋白的均值均在正常范圍，隨著妊娠進(jìn)展，孕晚期4組監(jiān)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)不同程度改變。重度子癇前期組下降明顯，血鈣均值低于檢測(cè)正常值，其他3組雖均有下降，仍在正常范圍。血鈣在血液中的含量，與神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞、正常細(xì)胞功能的維持、各類蛋白質(zhì)的合成、代謝均有密切的關(guān)系，隨著妊娠期高血壓疾病分級(jí)不同，鈣含量下降亦不同[3-6]。研究證實(shí)低鈣血癥與子癇前期尤其是重度子癇前期的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，血鈣含量的變化與疾病的嚴(yán)重程度有相關(guān)性。本研究4組孕婦妊娠20周起常規(guī)予鈣劑口服，合理膳食，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)孕晚期仍會(huì)出現(xiàn)鈣持續(xù)減少。這與鈣的攝取增加及相對(duì)攝入不足等有關(guān)[7]。血鈣含量有易變性，可受外界諸多因素影響，如經(jīng)濟(jì)情況、文化程度、社會(huì)地位等。將血鈣作為單項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)時(shí)靈敏度較低, 3項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)可明顯提高其靈敏度，優(yōu)于單項(xiàng)預(yù)測(cè)。

表2　4組生化指標(biāo)孕中期及孕晚期的均值比較

與孕中期比較, *P<0.05。

表3　4組孕中期及孕晚期血鈣、血尿酸、血漿白蛋白異常病例數(shù)比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

表4　血鈣、血尿酸、血漿白蛋白單項(xiàng)預(yù)測(cè)及聯(lián)合預(yù)測(cè)子癇前期的靈敏度與特異度比較　%

與血鈣比較, *P<0.05; 與血尿酸比較, #P<0.05;與單項(xiàng)指標(biāo)及二項(xiàng)指標(biāo)比較, △P<0.05。

3.2　血尿酸單項(xiàng)預(yù)測(cè)與聯(lián)合預(yù)測(cè)子癇前期的分析

基礎(chǔ)尿酸水平是高血壓發(fā)病的獨(dú)立積極因子[8-9]。血尿酸超過(guò)360 μmol/L(女)時(shí)診斷為高尿酸血癥(HUA)。有關(guān)血尿酸與子癇前期的關(guān)系得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。越來(lái)越多的研究[10-12]表明，血尿酸與妊娠期高血壓疾病的發(fā)展相互關(guān)聯(lián)又相互影響，尤其是子癇前期患者血尿酸水平往往會(huì)有不同程度的升高，且血尿酸水平的高低與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。Laughon等[13]研究證實(shí)，妊娠早期高尿酸水平患者子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低尿酸水平患者明顯增加。Wolak等[14]大樣本研究表明，妊娠前20周患者血尿酸升高是妊娠期糖尿病及子癇前期共同的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，孕中期血尿酸水平均在正常范圍，孕晚期子癇前期組明顯升高，尤其是重度子癇前期組。由此可見(jiàn)，血尿酸可敏感地反映早期腎功能的損害，是敏感的生化指標(biāo)，可以成為子癇前期尤其是重度子癇前期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，孕期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血尿酸對(duì)妊娠期高血壓疾病尤其是重度子癇前期的早期預(yù)測(cè)有臨床價(jià)值。但也有學(xué)者提出不同研究結(jié)果, Williams等[15]的研究和其他2個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-17]認(rèn)為，盡管血尿酸水平在子癇前期患者中有所升高，但其在子癇前期母嬰結(jié)局的評(píng)估，尤其在子癇前期的早期診斷和預(yù)測(cè)中的作用與價(jià)值十分有限。本研究認(rèn)為，血尿酸作為單項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)子癇前期有臨床價(jià)值，但仍低于臨床期待的預(yù)測(cè)值，對(duì)比聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)的靈敏度及特異度，聯(lián)合預(yù)測(cè)可以優(yōu)于單項(xiàng)預(yù)測(cè)。

3.3　血漿蛋白單項(xiàng)預(yù)測(cè)與聯(lián)合預(yù)測(cè)子癇前期的分析

低蛋白血癥是多種因素導(dǎo)致的臨床癥狀，其發(fā)病機(jī)制可以從攝入到合成，從代謝到功能，使低蛋白血癥的發(fā)生背景復(fù)雜，臨床表現(xiàn)更復(fù)雜。妊娠期血容量逐漸增加、血液稀釋，血漿蛋白自妊娠早期開始降低，如蛋白質(zhì)儲(chǔ)備不足，血漿蛋白則進(jìn)一步減少，可能出現(xiàn)內(nèi)皮功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。Savvidou MD及朱英等[18-19]研究表明，內(nèi)皮功能紊亂先于臨床癥狀，最終發(fā)生妊娠期高血壓疾病的孕婦雖孕早或中期未出現(xiàn)臨床癥狀，但血管內(nèi)皮早已發(fā)生損傷。血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，血漿白蛋白、球蛋白從腎小管濾過(guò)產(chǎn)生蛋白尿[20], 最終產(chǎn)生一系列臨床癥狀。而低蛋白血癥又會(huì)加重臨床癥狀，造成血漿蛋白進(jìn)一步減少，內(nèi)皮進(jìn)一步損傷。本研究亦得出血漿白蛋白的含量與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，但也發(fā)現(xiàn)血漿蛋白同血鈣含量一樣可受諸多因素影響。單項(xiàng)預(yù)測(cè)的靈敏度及特異度低于聯(lián)合預(yù)測(cè)。

3.4　聯(lián)合預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值

子癇前期尤其是早發(fā)型子癇前期嚴(yán)重威脅著母嬰健康和生存質(zhì)量，是產(chǎn)科醫(yī)師需要攻克的難題[21-22]。子癇前期的病理生理是個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，在臨床癥狀出現(xiàn)之前，病理生理改變?cè)缫寻l(fā)生。如何早期識(shí)別高危因素，早期預(yù)測(cè)、早期預(yù)防子癇前期，盡量延長(zhǎng)孕周，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，減少母體近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生是產(chǎn)科醫(yī)師的重要課題[23-25]。本研究中，孕中期4組檢測(cè)指標(biāo)無(wú)顯著差異，隨孕周的增加4組檢測(cè)指標(biāo)的變化差異明顯，尤其是重度子癇前期。單項(xiàng)預(yù)測(cè)可反應(yīng)母體變化，但臨床價(jià)值有限，聯(lián)合監(jiān)測(cè)可明顯增加預(yù)測(cè)的靈敏度，故孕期持續(xù)聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)子癇前期的早發(fā)現(xiàn)有重要臨床意義。對(duì)重度子癇前期尤其是早發(fā)型子癇前期的患者來(lái)說(shuō)，早發(fā)現(xiàn)可為產(chǎn)科醫(yī)師提供寶貴的時(shí)間進(jìn)行干預(yù)及治療，從而可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，提高母嬰生存質(zhì)量。同時(shí)血尿酸、血鈣，血漿白蛋白在各級(jí)醫(yī)院均可開展，是一種方便、簡(jiǎn)單、易推廣的預(yù)測(cè)方法。

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