血尿酸、血鈣、血漿白蛋白的孕期改變與子癇前期聯合預測的相關性

楊　林, 王亦雄

(江蘇省揚州市婦幼保健院, 江蘇 揚州, 225001)

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發生率5%～12%, 尤其是重度子癇前期，是妊娠期常見的嚴重并發癥，也是導致孕產婦及圍產兒患病及死亡的重要原因[1-2]。子癇前期是多因素綜合作用的結果，具有異質性。單一預測試驗不能對所有的子癇前期發病者奏效，故聯合預測尤為重要。目前國內外研究熱點多為有分子標志物參與的聯合預測，不易在各級醫院推廣。血尿酸、血鈣、血漿白蛋白已被證實與妊娠期高血壓疾病有關，本研究探討聯合監測血尿酸、血鈣、血漿白蛋白與子癇前期的相關性，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014—2016年揚州婦幼保健院圍產門診正規產前檢查至住院分娩的單活胎孕婦，其中診斷為妊娠期高血壓疾病患者128例，分為A組重度子癇前期患者66例, B組輕度子癇前期患者24例, C組妊娠期高血壓患者38例。另隨機選取68例正常妊娠孕婦為對照組(D組)。4組孕婦均無糖尿病、心臟病、慢性腎炎、免疫系統疾病等妊娠并發癥及合并癥，妊娠20周起常規予鈣劑口服，指導孕期合理膳食。4組孕婦的年齡、妊娠次數、分娩次數、BMI基礎資料對比無顯著差異(P>0.05)。見表1。妊娠期高血壓疾病的診斷標準參照2015年出版的第3版《婦產科學》。

1.2　研究方法

4組孕婦分別于孕15～18周、孕28～37周空腹抽取肘靜脈血5～8 mL, 在室溫25 ℃、濕度40%下，以4 000轉/min離心10 min, 取上血清，標本皆為清澈透明，無溶血污染標本。放入-70 ℃冰箱內保存，待集中測定所檢測指標。確定病例組與對照組后，從存儲的標本中抽出上述病例組及對照組的血清標本，進行實驗室指標檢測。實驗檢測由專業實驗人員在雙盲操作下完成。

表1　4組臨床資料的對比

1.3　統計學分析

2　結　果

孕中期血鈣、血尿酸、血漿白蛋白均在正常范圍。孕晚期A組3項指標與孕中期比較顯著變化(P<0.05)。見表2。參考臨床檢測標準的正常范圍值，將血鈣<2.1 mmol/L、血漿白蛋白<35.0 g/L、血尿酸>360 μmol/L作為異常指標。隨孕周增加，A組中孕晚期血鈣、血尿酸、血漿白蛋白出現異常指標的病例數顯著高于其他3組(P<0.05)。見表3。將血鈣<2.1 mmol/L、血漿白蛋白<35.0 g/L、血尿酸>360 μmol/L作為預測界值，孕晚期血鈣、血尿酸、血漿白蛋白的單項靈敏度及特異度顯著低于3項聯合預測的靈敏度及特異度(P<0.05)。見表4。

3　討　論

3.1　血鈣單項預測與聯合預測子癇前期的分析

本研究4組基礎資料無顯著差異的孕婦，孕中期血鈣、血尿酸、血漿白蛋白的均值均在正常范圍，隨著妊娠進展，孕晚期4組監測指標出現不同程度改變。重度子癇前期組下降明顯，血鈣均值低于檢測正常值，其他3組雖均有下降，仍在正常范圍。血鈣在血液中的含量，與神經遞質的傳遞、正常細胞功能的維持、各類蛋白質的合成、代謝均有密切的關系，隨著妊娠期高血壓疾病分級不同，鈣含量下降亦不同[3-6]。研究證實低鈣血癥與子癇前期尤其是重度子癇前期的發生發展有關，血鈣含量的變化與疾病的嚴重程度有相關性。本研究4組孕婦妊娠20周起常規予鈣劑口服，合理膳食，監測發現孕晚期仍會出現鈣持續減少。這與鈣的攝取增加及相對攝入不足等有關[7]。血鈣含量有易變性，可受外界諸多因素影響，如經濟情況、文化程度、社會地位等。將血鈣作為單項預測指標時靈敏度較低, 3項聯合預測可明顯提高其靈敏度，優于單項預測。

表2　4組生化指標孕中期及孕晚期的均值比較

與孕中期比較, *P<0.05。

表3　4組孕中期及孕晚期血鈣、血尿酸、血漿白蛋白異常病例數比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

表4　血鈣、血尿酸、血漿白蛋白單項預測及聯合預測子癇前期的靈敏度與特異度比較　%

與血鈣比較, *P<0.05; 與血尿酸比較, #P<0.05;與單項指標及二項指標比較, △P<0.05。

3.2　血尿酸單項預測與聯合預測子癇前期的分析

基礎尿酸水平是高血壓發病的獨立積極因子[8-9]。血尿酸超過360 μmol/L(女)時診斷為高尿酸血癥(HUA)。有關血尿酸與子癇前期的關系得到國內外學者的廣泛關注。越來越多的研究[10-12]表明，血尿酸與妊娠期高血壓疾病的發展相互關聯又相互影響，尤其是子癇前期患者血尿酸水平往往會有不同程度的升高，且血尿酸水平的高低與疾病的嚴重程度有關。Laughon等[13]研究證實，妊娠早期高尿酸水平患者子癇前期的發病風險較低尿酸水平患者明顯增加。Wolak等[14]大樣本研究表明，妊娠前20周患者血尿酸升高是妊娠期糖尿病及子癇前期共同的獨立風險因素。本研究發現，孕中期血尿酸水平均在正常范圍，孕晚期子癇前期組明顯升高，尤其是重度子癇前期組。由此可見，血尿酸可敏感地反映早期腎功能的損害，是敏感的生化指標，可以成為子癇前期尤其是重度子癇前期的獨立預測因子，孕期動態監測血尿酸對妊娠期高血壓疾病尤其是重度子癇前期的早期預測有臨床價值。但也有學者提出不同研究結果, Williams等[15]的研究和其他2個系統評價[16-17]認為，盡管血尿酸水平在子癇前期患者中有所升高，但其在子癇前期母嬰結局的評估，尤其在子癇前期的早期診斷和預測中的作用與價值十分有限。本研究認為，血尿酸作為單項預測指標時對預測子癇前期有臨床價值，但仍低于臨床期待的預測值，對比聯合預測時的靈敏度及特異度，聯合預測可以優于單項預測。

3.3　血漿蛋白單項預測與聯合預測子癇前期的分析

低蛋白血癥是多種因素導致的臨床癥狀，其發病機制可以從攝入到合成，從代謝到功能，使低蛋白血癥的發生背景復雜，臨床表現更復雜。妊娠期血容量逐漸增加、血液稀釋，血漿蛋白自妊娠早期開始降低，如蛋白質儲備不足，血漿蛋白則進一步減少，可能出現內皮功能紊亂，進而導致血管內皮損傷。Savvidou MD及朱英等[18-19]研究表明，內皮功能紊亂先于臨床癥狀，最終發生妊娠期高血壓疾病的孕婦雖孕早或中期未出現臨床癥狀，但血管內皮早已發生損傷。血管內皮損傷，血管通透性增加，血漿白蛋白、球蛋白從腎小管濾過產生蛋白尿[20], 最終產生一系列臨床癥狀。而低蛋白血癥又會加重臨床癥狀，造成血漿蛋白進一步減少，內皮進一步損傷。本研究亦得出血漿白蛋白的含量與妊娠期高血壓疾病的嚴重程度有一定的相關性，但也發現血漿蛋白同血鈣含量一樣可受諸多因素影響。單項預測的靈敏度及特異度低于聯合預測。

3.4　聯合預測子癇前期的價值

子癇前期尤其是早發型子癇前期嚴重威脅著母嬰健康和生存質量，是產科醫師需要攻克的難題[21-22]。子癇前期的病理生理是個漸進的過程，在臨床癥狀出現之前，病理生理改變早已發生。如何早期識別高危因素，早期預測、早期預防子癇前期，盡量延長孕周，改善圍產兒結局，減少母體近遠期并發癥的發生是產科醫師的重要課題[23-25]。本研究中，孕中期4組檢測指標無顯著差異，隨孕周的增加4組檢測指標的變化差異明顯，尤其是重度子癇前期。單項預測可反應母體變化，但臨床價值有限，聯合監測可明顯增加預測的靈敏度，故孕期持續聯合監測對子癇前期的早發現有重要臨床意義。對重度子癇前期尤其是早發型子癇前期的患者來說，早發現可為產科醫師提供寶貴的時間進行干預及治療，從而可改善圍產兒結局，提高母嬰生存質量。同時血尿酸、血鈣，血漿白蛋白在各級醫院均可開展，是一種方便、簡單、易推廣的預測方法。

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